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1、2019.12,病区,降低患者胸腹腔导管滑脱发生率的PDCA,P-问题背景,2019.1-2019.6 科室共置管180例，发生导管滑脱的6例，导管滑脱发生率为3.3%。导管滑脱给患者带来了再次置管的痛苦，增加了经济负担，延长了住院时间，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，严重的可影响患者的生存质量及生命健康。,P-现状把握,P-目标值设定,目标值=现况值-现况值改善重点小组能力 =3.3%-3.3%95%70% =1.1%,P-项目小组,P-原因分析,患者,护士,医生,意识障碍,难以忍受，自行拔管,知识缺乏，不合作,腹压高,换药不及时,评估不到位,管路护理知识缺乏,宣教不到位,巡视不到位
2、,人员不足,导管数量多,人,料,敷料固定效果差,导管细，硬度高,法,固定方法不恰当,宣教内容缺乏个性化,导管风险评估不全面,缺乏导管风险管理制度及培训,未检查导管滑脱预防措施落实情况,机,P-要因选定,共10人参与投票，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分，差1分，逐条评分，分数最前6位为要因。,P-真因分析,P-指标设定计划表,D-实施 非计划性拔管风险护理评估表,D-实施 更换固定敷料,D-实施 更换导管固定方式,D-实施 防止导管滑脱措施,1.妥善固定，合理放置。 2.标识明确，严防差错。 3.严密观察，及时处理。 4.及时上报，总结经验。,C-实施效果,C-实施效果,A-持续改进,降低胸腹腔导管滑脱发生率PDCA项目成立以来，全科人员高度重视，多方面，多途径防止患者胸腹腔导管滑脱，效果显著，获得了患者的一致好评，7-12月份达到了目标值。,感谢聆听！,