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1、1,全身炎症反应综合征与多器官功能障碍SIRS and MODS,2,本 章 内 容,概述,1,全身炎症反应综合征(SIRS),2,多器官功能障碍(MODS),3,防治原则,4,3,第一节 概 述,1.全身炎症反应综合征(SIRS)概念 2.多器官功能障碍综合征(MODS)概念,4,概 述,全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS),SIRS是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,SIRS发展的最终结果为多器官功能障碍综合征(MODS)。,概念:,5,概 述,在严重创伤、感染、休克
2、、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上器官的功能障碍的损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。,2. 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS),6,多器官衰竭 (multiple organ failure, MOF) 多系统器官衰竭 (multiple system organ failure, MSOF),创伤、失血性休克等进行大手术的患者，原先健全的器官在术后可相继出现衰竭，造成很高的死亡率，称为多器官衰竭、多系统器官衰竭。,MODS概念的提出,二十世纪70年代初,外科领域,危重
3、病认识上的飞跃。,概 述,7,概 述,从早期轻度器官功能障碍到晚期器官功能衰竭的进行性动态过程。 本质：全身炎症反应综合征(SIRS)进行性发展的严重结局。 MOF过于强调器官衰竭这一终点,未反映衰竭前的状态,不利于及早防治。 1991年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召开大会,共同倡议将沿用多年的MSOF或MOF改称为MODS。,多器官衰竭是：,MODS概念的提出,8,概 述,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上器官的功能障碍的损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。,2. 多器官功能障碍综合征 (multiple orga
4、n dysfunction syndrome, MODS),强调了MODS的发展过程和动态变化的重要性。,9,第二节 全身炎症反应综合征(SIRS),一、SIRS的病因,三、SIRS的发生、发展过程,四、SIRS的发病机制,二、SIRS的诊断标准,10,1. 感染性因素 SIRS的发生70%左右有感染，以肺部感染和腹腔内感染为多见。 (1)有明确的感染灶, 有感染症状。 (2)肠源性细菌感染: 血液培养细菌阳性，有感染症 状，无感染灶 (其它原因引起的休克，细菌和内毒素入血)。 (3)肠源性内毒素血症: 有感染表现，血液细菌培养阴性，无感染灶(其它原因引起的休克，只有内毒素入血)。,一、病因,
5、SIRS,11,严重创伤、大面积烧伤、大手术等，患者有感染的临床表现，但血液中检测不到细菌和内毒素。 急性坏死性出血性胰腺炎。 机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等。,2非感染性因素：（直接损害+炎症级联反应）,SIRS,12,二、SIRS的诊断标准,SIRS的主要特征是继发于各种严重打击后所出现的持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应。,SIRS,13,14,三、SIRS的发生、发展过程,1、局限性炎症反应阶段 该阶段对促进机体康复具有重要意义。 2、有限性全身炎症反应阶段 促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风，故为有限性的全身炎症阶段。,SIRS,15,SIRS,三、SIRS的发
6、生、发展过程,3、SIRS/CARS失衡阶段 轻度的SIRS可动员体内的防御力量克服对机体的损伤作用；适量的抗炎介质有助于限制炎症，恢复内环境稳定。,16,SIRS过强则导致炎症反应失控, 使细胞因子由保护作用转为损伤性作用, 局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致MODS。 CARS过强导致全身免疫功能严重低下, 引发全身性感染而导致MODS。 当SIRS与CARS同时存在又相互加强, 则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱, 对机体产生更强的损伤, 称为混合性拮抗反应综合症 (mixed antagonist response syndrome, MARS),3、SIRS/CARS失衡阶段,
7、SIRS,17,炎症细胞的活化 炎症介质大量释放 促炎介质/抗炎介质平衡失调,四、SIRS的发病机制,SIRS,18,炎症细胞：中性粒细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞。,四（一）炎症细胞的活化,炎症细胞激活：炎症细胞受到刺激,会发生细胞变形,分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因子,形态上伴有变形脱颗粒的变化、以及细胞表面粘附分子表达等,该过程称为炎症细胞激活。 激活过程：LPS+LBP复合物细胞表面CD14 结合激活TLR4信号转导释放炎症介质。,SIRS,19,NF-IL6,NF-kB,LPS,LBP,CD14,MAPK,AP-1,CREB,炎症介质产生信号转导机制,SIRS,TL
8、R4,20,细胞因子泛滥：TNF-,IL-1、2、6、8,IFN,IL-5、12、17,集落刺激因子,趋化因子。,四（二）炎症介质大量释放,氧自由基与NO,二十烷类炎症介质泛滥：前列腺素、白三烯等。,PAF (血小板活化因子)：活化血小板、PMN、单核-巨噬细胞、内皮细胞等。,黏附分子表达增加：包括整合素、选择素、免疫球蛋白。,血浆源性炎症介质大量活化：补体系统、激肽系统、凝血系统、纤溶系统等。,SIRS,21,抗炎介质(anti-inflammatory mediators),控制炎症 恢复内环境稳定,免疫功能抑制 对感染的易感性,适量,过量,抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺,四（三）
9、促炎介质/抗炎介质平衡失调,SIRS,PGE2、IL-4、10、11、 可溶性TNF-受体、 转化生长因子,22,促炎 抗炎,促炎,抗炎,促炎,抗炎,正常,SIRS,CARS,SIRS、CARS均 是引起MODS的 发病基础,MODS发病机制,SIRS,23,24,一、分型 二、机体主要器官的功能和代谢障碍,第三节 多器官功能障碍 (MODS),25,MODS是当今医学研究重大课题,553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 死亡率,2个 30%-60%,3个 85%,4个 100%,MODS,26,一、分型（有几个器官衰竭高峰）,单相速发型,休克、创伤,呼吸衰竭,其它器官衰竭
10、,双相迟发型,败血症,12-36小时,缓解期,二次打击,第一个器官衰竭高峰,MODS,27,二、机体主要器官的 功能和代谢障碍,28,1、肺功能障碍,急性呼吸窘迫综合征: 在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。 严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化。,(Respiration failure),MODS,29,2、肝功能不全,表现：黄疸、肝功能不全 肝损伤的原因： 肝血流减少、能量代谢障碍 内源性细菌、毒素,在感染引起的MODS中，若患者发生严重的肝损伤，则死亡率几乎达100%。,MODS,
11、30,3、肾功能障碍,早期,肾血流 灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,(Renal failure),MODS,31,急性器质性肾衰,持续肾缺血 及微血栓形成,少尿,晚期,急性 肾小管坏死,MODS,32,4. 消化系统功能障碍,(Impairment of digestive system),应激性溃疡,肠缺血细菌移位、内毒素入血,长期静脉营养胃肠粘膜萎缩细菌、毒素入血,MODS,33,5. 心功能障碍,冠脉血流量,心肌耗氧量,酸中毒及高钾血症心肌收缩力,心肌内DIC,多种毒性因子抑制心功能,(Impairment of cardiac function),休克过程中心功能障碍的机制,MODS,34,早期心排出量可增加 早期全身血管阻力可降低 左、右心室射学分数降低 左室收缩期末及舒张期末容量增加 心室每搏功正常或降低 TNF在心肌抑制中可能起主要作用,MODS,全身感染时心血管改变的特点,5. 心功能障碍,(Impairment of cardiac function),35,1. 防治感染和创伤（病因治疗） 2. 及时补足血容量、防治休克和缺血-再灌注损伤 3. 阻断炎症瀑布反应 4. 尽可能由胃肠道进食 5. 代谢支持,第四节 防治原则,MODS在去除病因的前提下进行综合治疗，保护各器官系统功能，切断恶性循环。重视MODS预防。,36,Thank You !,