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1、45例老年肾病综合征的临床分析【摘要】 目的：对45例老年肾病综合征患者进行临床分析。方法：回顾性分析笔者所在医院2005年1月-2015年1月收治住院的45例老年肾病综合征患者的临床和实验室资料。结果：45例老年肾病综合征患者中，原发性病变以膜性肾病（28.9%）和微小病变（20.0%）为多见，继发性病变以糖尿病肾病（33.3%）为多见。伴有肾功能损害者15例（33.3%），高血压13例（28.9%），血栓者2例（4.4%），贫血者5例（11.1%）。通过使用激素和/或免疫抑制剂和抗凝治疗，患者完全缓解率为33.3%，部分缓解率为35.6%，总有效率为68.9%（31/45）。结论：感染是导
2、致肾病综合征经常复发的首要因素，老年肾病综合征患者易发生感染和血栓，因此预防血栓、控制感染是治疗的关键。【关键词】 肾病综合征； 并发症； 肾活检中图分类号 R692.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）20-0012-02肾病综合征是一种常见的肾疾病，它不是一种单独的疾病，而是由一组具有多因素和多病理改变的类似肾小球疾病的症候群组成，随着我国老年人口的逐渐增多，老年人肾病发病率也呈逐年上升的趋势，老年肾病综合征占肾病综合征总数的12%35%，现将笔者所在医院近10年来所收治的45例老年肾病综合征患者进行相关分析，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院
3、2005年1月-2015年1月收治的45例老年肾病综合征患者为研究对象，其中男29例，女16例，患者年龄为6084岁，平均（65.3±3.1）岁，病程15年。1.2 诊断标准（1）年龄≥60岁；（2）尿蛋白3.5 g/d；（3）白蛋白低于30 g/L；（4）水肿；（5）高脂血症。其中前三项为诊断的必需条件，所有患者均行肾活检以确立病理分型。1.3 肾活检方法患者取俯卧位，腹部垫枕，选右肾下极为穿刺点，以穿刺点为中心，行局部浸润麻醉，以无菌B超穿刺探头为指引，穿刺针垂直从穿刺点刺入肾囊，令患者屏气，快速将穿刺针刺入肾脏内23 cm，拔出穿刺针，送检。如无肾组织可重复以上步骤。
4、1.4 实验室检查所有患者均行三大常规、肝肾功能、24 h尿蛋白定量、血脂等检查。肾组织标本进行光镜、免疫荧光和电镜检查。按1995年（WH0）肾小球病病理学分类标准进行病理分型。1.5 治疗原则综合规范化治疗为主，个体化治疗为辅，注意药物的毒副作用及不良反应，使用对肾毒性小的药物，注意肾功能的保护，掌握用药适应证与药物不良反应。1.6 治疗方法泼尼松用量自1 mg/（kg-d）开始，服药8周后开始减量，每周减量10%，降至20 mg/（kg-d）后继续服药2个月，2个月后开始每周减量10%，直至10 mg/（kg-d）的维持剂量。辅助治疗包括：（1）常规治疗。提高患者免疫力，合并感染者给予抗
5、感染治疗。低盐低脂优质蛋白饮食；（2）抗凝、改善循环治疗。对于激素耐药/复发/依赖者，延长激素用药疗程，并加用免疫抑制剂（环孢霉素A、他克莫司、麦考酚吗乙酯和来氟米特）治疗。（3）避免使用ACEI及ARB制剂；（4）对合并有高血压的患者可给予钙离子拮抗剂及β-受体阻滞剂；（5）对有相关合并症者使用保护肝脏、降血脂、降血糖等相关药物。1.7 疗效判定标准（1）完全缓解：水肿消退，尿蛋白定量30 g/L，肾功能正常，血脂下降；（2）部分缓解：水肿消退，尿蛋白定量在3001500 mg/d之间，血浆清蛋白较前上升，肾功能稳定，血脂下降；（3）无效：低于部分缓解标准。总有效率=（完全缓解例数
6、+部分缓解例数）/总例数x100%。2 结果2.1 患者一般情况45例患者中原发性肾病综合征32例，继发性肾病综合征13例。合并肾功能损害者15例（33.3%），高血压者13例（28.9%），贫血者5例（11.1%）。主要并发症是感染13例（28.9%）和血栓2例（4.4%）。所有患者均行肾活检术，主要病理类型为：膜性肾病13例（28.9%），糖尿病肾病15例（33.3%）和微小病变9例（20.0%）。出现肾间质纤维化的16例（35.6%）。2.2 患者治疗效果完全缓解15例（33.3%），部分缓解16例（35.6%），无效14例（31.1%），总有效率为68.9%（31/45）。3 讨论肾病
7、综合征常表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。并发症常见有感染、肾功能损害、血栓、高脂血症。1932年Christian用肾病综合征一词，来阐述一组具有相似肾脏病理损害及相关并发症的症候群。肾病综合征的发病机制较为复杂，众学者对发病机制进行研究，多数学者认为肾病综合征的发生和细胞免疫、体液免疫及其他炎症介导（白细胞介素紊乱）、非免疫非炎症（自由基毒性损害及内分泌功能紊乱）等因素有关【1】。任何能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的疾病都可导致肾病综合征。肾病综合征分为原发性和继发性两种类型。原发性肾病综合征（PNS）是最为常见的原发性肾小球疾病的病理类型。其诊断依据主要是排除常见继发性因素所致肾
8、功能损害的影响后所引起的相关疾病群，常见继发性影响因素有SLE、乙肝病毒、遗传性/骨髓瘤性/过敏性紫癜性/淀粉样变性肾病、糖尿病等。并发症的发生不仅加大了疾病的治疗难度，也加重了患者及家属的精神和经济负担【2】，所以，对肾病综合征的治疗需要针对疾病及并发症同时着手，双管齐下，提高治疗的有效率，降低并发症的发生率。肾病综合征的治疗重点是降低血脂及血液粘滞度、降低尿蛋白、保护肾功能【3】。糖皮质激素是目前治疗原发性肾病综合征的主要用药，由于肾小球基底膜通透性发生变化，从而起到减轻/消除蛋白尿、利尿的作用【4】。性别、年龄因素在肾病综合征鉴别诊断中占有重要地位。男性是原发性肾病综合征患者的主要发病人
9、群，原发性肾病综合征以膜性肾病为主，以中老年人群较常见；不典型膜性肾病以中老年男性为高发人群；决定肾病综合征预后的关键因素是病理类型，轻度系膜增生性肾炎和微小病变型肾病临床治疗缓解率较高。局灶性节段性肾小球硬化及增生硬化性肾小球肾炎，治疗效果较差。老年人肾病综合征的治疗原则与其他年龄组相同。应注意休息，饮食方面注意低盐低脂饮食，保持足够的热量供应，蛋白以优质高蛋白为主，不宜刻意大量进食蛋白类饮食。注意休息、补充营养，增强机体免疫力等可减少感染的发生率，避免复发【5】。中青年肾病患者的疾病进展主要由于原发疾病进行性加重所致，老年肾病患者主要受到药物及并发症的影响，感染是肾病综合征最为常见的并发症
10、之一，感染也是造成肾病综合征患者病情迁延不愈甚至死亡的主要原因，糖皮质激素和免疫抑制剂等药物在合并感染的患者中不能实施，可见，感染作为患者不良预后的独立指标，往往比疾病的治疗更为重要，院内感染的致病细菌以G-为主，占60%80%，主要包括大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯氏菌。在伴有感染的情况下，老年慢性肾脏病患者有效血容量显著下降，肾小球灌注压力降低，GRF减小，肾小管上皮细胞缺血，通过神经内分泌系统可以引起间质性肾损伤，导致急性肾脏功能降低【6】。随患者年龄增长，药物所导致的肾脏损伤的比例在逐渐增高【7】。所以，在选用相关药物的时候，要特别注意药物的毒副作用。对老年人应用此类药物应持慎
11、重、温和及适量的原则。对部分高凝状态明显或血栓形成的患者，应采用肝素/尿激酶等药物进行抗凝或溶栓治疗。肾穿刺活检是诊断和治疗肾脏疾病的金标准，应考虑肾活检明确病理类型，以便决定下一步治疗方案。对于继发性肾病综合征的治疗，首先应积极地控制原发疾病，防治并发症。参考文献【1】张道友，叶任高，李幼姬，等.成人原发性肾病综合征临床及实验系列研究.中山医科大学学报，1999，20（2）：81.【2】李忠.难治性肾病综合征治疗对策及原因分析.中国医药指南，2011，9（9）：178-180.【3】倪小英.大剂量卡托普利用于部分缓解的肾病综合征病人的观察和护理.护理研究，2011，25（1）：40-41.【
12、4】李晓勇，王玉路，杜娜，等.甲泼尼龙和泼尼松在原发性肾病综合征治疗中的感染发生率分析.河南大学学报（医学版），2013，32（4）：232-233.【5】蔡广研.糖皮质激素治疗肾脏疾病临床经验.中国实用内科杂志，2013，33（10）：772-774.【6】李林，涂铭.感染性休克致急性肾损伤的血流动力学改变及预后相关性研究.海南医学院学报，2013，19（4）：496-498.【7】牟琳.血液灌流联合血液透析治疗急性中毒导致急性肾损伤的临床研究.吉林医学，2013，34（11）：2016-2018.高春红.大剂量激素治疗肾病综合征的临床分析.中国医学创新，2013，10（11）：114-115.出处：中外医学研究