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1、三种术式治疗重度痔的疗效比较摘 要 目的：比较分析胶圈套扎术（RPH）联合外剥内扎术（M-M）、痔上黏膜环切钉合术（PPH）和M-M术治疗重度痔的临床效果。方法：收集2011年1月2012年6月普外科收治的重度痔患者300例，随机分为RPH术联合M-M术治疗（R-M组）、PPH术治疗（PPH组）和传统M-M术治疗（M-M组）三组，每组100例。比较三种术式的疗效、住院时间、创面恢复时间、术后疼痛程度、术后并发症、手术对肛管动力学的影响、治疗费用、复发率和患者满意度。结果：R-M组、PPH组和M-M组患者手术过程均顺利，手术有效率组间差异无统计学意义（P0.05）；术后住院时间分别为（4.2&p
2、lusmn;2.3）d、（3.8±2.4）d和（7.5±2.6）d，R-M组和PPH组低于M-M组（P0.05）. The postoperative hospital stay of （4.2±2.3） d was found in the R-M group and （3.8±2.4）d in the PPH group， both were lower than （7.5±2.6）d in the M-M group（P0.05）。1.2 方法患者术前常规排空大便，用甘油灌肠剂灌肠，在行腰麻或骶麻后，取折刀位或截石位。
3、R-M组采用RPH术联合M-M术，先按M-M术方法切除外痔和部分较大内痔痔核，再用套扎器（华兰生物公司）套扎部分较小内痔痔核或痔上黏膜，最多同时套扎34个痔核，术后肛门置凡士林纱条压迫止血。PPH组适当扩肛34指，将肛门扩张器插入，固定外筒，再将肛门镜通过扩张器插入，用2-0可吸收缝线在齿状线上34 cm水平直肠黏膜4点处沿顺时针方向作荷包缝合，缝合深度达黏膜下层，同时在9点、1点荷包缝合平面用丝线各缝扎1针牵引，将张开的34 mm痔吻合器头端插入荷包缝线上方，收紧荷包缝线并打结，用带线器将3根缝线自吻合器4点、9点、1点对应侧孔导出，并用力牵引，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内
4、，收紧吻合器并击发，完成内痔切除和缝合。检查吻合口，如有活动性出血，用3-0微乔线间断8;字缝扎，术后肛门置凡士林纱条压迫止血【2】。本组采用的痔切除吻合器包括带线器、肛管扩张器和肛镜缝扎器均为上海医疗器械厂产品。M-M组：钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，两钳合并提起，用电刀在外痔两侧皮肤作V;切口，在皮下静脉丛与内括约肌层之间剥离至齿线上0.3 cm，内痔根部用4号丝线结扎，同法处理其他痔核，各结扎点间保留皮肤桥和黏膜桥，最多同时切除34个痔核，如仍有痔核残留，待6个月后再次手术切除，肛门置凡士林纱布覆盖创面和压迫止血。三组患者均为同一组肛肠科医生手术，术后均静脉使
5、用抗生素和止血药3 d，术后6 h进食流汁，适当控制大便，24 h后拔除凡士林纱条，痔疾洗液坐浴。术后24周进行门诊随访，根据主要症状变化、患者自行评估和肛门相关检查结合，评估疗效。1.3 观察指标按中华医学会痔临床诊治指南（2006版）【3】中解除痔的症状作为治疗效果标准，手术治疗提及相关并发症为术后并发症。采用视觉疼痛评分（visual analogue pain score，VAS）进行术后疼痛评定，实行010分制，0分为无疼痛，10分为极度疼痛。分别在术后24 h、术后第1次排便和术后第1周对患者进行评估。于术前及术后1个月用肛管测压仪检测肛管静息压、肛管收缩压、直肠感觉阈值和直肠排便
6、阈值，计算指标变化差值反映手术对肛管动力学的影响【4】。1.4 统计学方法2 结果2.1 三组手术疗效和并发症R-M组、PPH组和M-M组患者治疗后的有效率分别为92.0%、87.0%、90.0%，其中PPH组的痔出血和痔核脱出疗效显著，M-M组的痔核肿大疗效显著，R-M组的痔出血、脱出和痔核肿大均疗效显著，见表1。R-M组和PPH组的住院时间均低于M-M组（P0.05）；PPH组创面恢复时间明显低于R-M组和M-M组（P0.05，表1）。R-M组、PPH组和M-M组术后并发症分别为16.0%、28.0%和30.0%，R-M组低于PPH组和M-M组（P0.05）。PPH组以大出血（4例）、里急
7、后重（16例）和尿潴留（12例）并发症为主，后二者发生率高于R-M组和M-M组（P0.05）；再手术率为8.0%，显著高于R-M组和M-M组（P0.05）。M-M组以术后疼痛、伤口感染、肛缘水肿、肛门狭窄并发症为主（表1）。术后24 h至第1次排便，R-M组以中度疼痛为主，PPH组以轻微疼痛为主，M-M组以中重度疼痛为主，术后7 d三组患者疼痛均显著缓解。术后三个时间段疼痛PPH组显著低于R-M组和M-M组（P0.05，表2）。2.2 三组手术对肛管动力学的影响术后肛管静息压和收缩压三组均表现增加，压力增加值M-M组大于R-M组和PPH组（P0.05），M-M组部分患者出现术后大便困难；术后直
8、肠感觉阈值和直肠排便阈值三组均表现降低，压力降低值PPH组大于R-M组和M-M组（P0.05），PPH组部分患者出现术后里急后重，见表2。2.3 三组治疗费用、复发率和满意度从表2可见，治疗费用PPH组大于R-M组和M-M组（P0.05），复发率R-M组低于PPH组和M-M组（P0.05），满意度R-M组高于PPH组和M-M组（P0.05）。3 讨论3.1 重度痔的临床特点重度痔包括、内痔和环状混合痔，常有反复出血、痔核脱出或肿大、肛门疼痛等症状，影响患者生活质量或可能产生并发症，多数需手术治疗，以消除或减轻主要症状，尽可能保留肛垫功能。M-M术是以往国内外治疗重度痔最常见的术式，术后可基本解
9、除症状，但疼痛时间较长，创面感染愈合慢，可能有肛门狭窄等并发症。基于肛垫学说;理论，1998年意大利学者Longo创立了PPH术治疗内痔，将齿状线以上34 cm的直肠黏膜切除一圈，使下移的肛垫上提，既保留了肛垫的生理功能，又使肛管无伤口而减轻术后疼痛，具有损伤小、疼痛轻、恢复快等优点，近年来国内外进行了广泛的临床实践，发现该术式对术者操作技巧要求较高，且存在术后大出血、吻合口狭窄、慢性疼痛、复发等，而并发症的处理较为棘手，国外对该手术方式的选择较谨慎。RPH术是通过负压吸入脱垂内痔痔核或直肠黏膜，释放胶圈套扎痔核根部或黏膜组织，利用胶圈弹性绞勒阻断内痔血供，使痔核发生缺血、坏死脱落，局部纤维化
10、增生，瘢痕形成，同时使脱垂肛垫上提，消除痔核出血和脱垂症状。RPH治疗轻、中度内痔和混合痔的内痔部分已广泛应用，但对重度痔的治疗需采取联合手术方法，才能达到更好疗效【5】。3.2 M-M术治疗重度痔的特点和疗效M-M术采用外痔剥离+内痔基底结扎逐步切除每个痔核，达到治疗重度痔的目的。术中注意痔核与肛管内括约肌分离，注意保护手术切除痔核间的皮桥和黏膜桥，防止术后疼痛和肛门狭窄，最多同时切除34个痔核，如仍有痔核残留，待术后6个月再次手术切除。M-M术简单，疗效确切，术后复发率低；但对多发肿大痔核或环状混合痔由于手术切除部位较广泛，术后有肛门狭窄、排便困难、疼痛、创面感染、肛缘水肿、分期手术和恢复
11、慢等缺点。本组患者术后有7%出现肛门轻度狭窄和排便困难，经扩肛后缓解；术后24 h疼痛评分为（7.8±2.3）分，为中重度疼痛，予吲哚美辛栓肛塞或氨酚羟考酮片（泰勒宁）口服缓解症状，术后第1次排便疼痛较剧烈，术后1周疼痛逐渐缓解；术后创面感染率18.0%，予适当控便、痔疾洗液坐浴、伤口换药、静脉或口服抗生素等措施治愈，未发生肛周脓肿或肛瘘等并发症；术后肛缘水肿12.0%，予痔疾洗液坐浴、迈之灵口服等症状缓解；术后恢复时间为（27.6±8.3）d，与痔疮严重度、创面大小、伤口感染、术后疼痛、大便柔软度和通畅度有关，较R-M组和PPH组明显延长，所以减少手术切除部位和切
12、除范围，创面之间留有皮肤桥和黏膜桥，保持大便柔软通畅，预防感染，减轻疼痛是促进创面愈合的重要措施。3.3 PPH治疗重度痔的特点和疗效PPH作为一种新的治疗方法，环形切除受植物神经控制的直肠黏膜，阻断痔的血供，悬吊脱垂的肛垫组织，减少痔的体积，保留了肛垫正常功能，不影响其排便反射，疼痛轻微，符合痔的现代治疗原则。国内外临床实践显示PPH治疗重度痔能显著减轻内痔脱垂和出血症状，术后疼痛轻，创面恢复时间短，生活质量明显提高，但术后有大出血、吻合口狭窄、里急后重和尿潴留等并发症，有的并发症需再次手术处理。本组重度痔患者的PPH术治疗有效率为87.0%，出血缓解率为90.0%，脱出缓解率为92.0%，
13、与R-M组、M-M组疗效相似；但痔核缩小或消失率为76.0%，低于R-M组（95.0%）和M-M组（94.0%）。PPH组术后并发症为28.0%，其中有4例大出血予急诊再次手术止血，术中3例为吻合口动脉搏动性出血，1例为痔核组织裂伤出血；2例大出血予凡士林纱条肛塞压迫止血治愈；2例吻合口狭窄予再次手术，多点切开吻合环扩大吻合口后缓解；2例痔脱垂予再次手术切除痔核，再手术率为8.0%。PPH组术后里急后重和尿潴留发生率高于R-M组和M-M组（P0.05），予痔疾洗液坐浴、复方角菜酸酯栓（太宁栓）肛塞、调节大便柔软通畅和保留导尿等措施治愈。PPH组治疗费用和患者满意度均高于R-M组和M-M组。临床
14、实践显示PPH术较复杂，对术者要求较高，体现在直肠内荷包缝合、吻合器的使用、吻合口局部的处理等方面 【1】。3.4 RPH术联合M-M术治疗重度痔的特点和疗效RPH术可选择性套扎痔核，达到无出血、无创面、无疼痛、简单易行等特点，单独RPH术可用于治疗轻、中度内痔和混合痔的内痔部分，对重度痔的治疗需采取联合手术方法【5】。先按外剥内扎手术方法切除外痔和部分较大内痔痔核，再用套扎器套扎部分较小内痔痔核或痔上黏膜，最多同时套扎34个痔核，减少手术切除范围，套扎与手术一次完成，内痔套扎部分痔核35 d自行脱落。所以联合手术疗效确切，创面小，出血和感染机会少，术后疼痛较轻，恢复较快，术后并发症机会少【4
15、】。本研究R-M组与M-M组相比，手术创伤减小，疼痛和感染减轻，对肛垫和齿线的损伤减轻，保留了肛门的精细控便能力，提高了手术治疗的彻底性和精准性，减少了分期手术机会。与PPH组相比，R-M组联合手术针对严重痔核部分进行处理，手术操作简单、直接，避免PPH术无选择性切除痔上黏膜一圈，但严重痔核仍存在的特点，避免PPH术后有大出血、吻合口狭窄等严重并发症；对少数肛门较小或狭窄患者PPH手术有禁忌，但仍可进行RPH联合手术；对少数内痔术后复发患者胶圈套扎治疗是简单有效的方法；由于R-M组疗效好、并发症低、费用低，所以患者满意度高。由此可见，RPH术联合M-M术和PPH术都是治疗重度痔的有效方法。RP
16、H术联合M-M是一种简单、安全、有效的方法；PPH术具有疼痛轻、恢复快和肛门功能影响小等特点。参考文献【1】 姚礼庆， 唐竞， 孙益红， 等. 经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）. 中国实用外科杂志， 2001， 21（5）： 288-289.【2】 中华医学会外科学分会肛肠外科学组. 痔上黏膜环切除钉合术（PPH）暂行规范修订. 中华胃肠外科杂志， 2005， 8（4）： 342.【3】 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组， 中华中医药学会肛肠病专业委员会， 中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会. 痔临床诊治指南（2006版）. 中华胃肠外科杂志， 2006， 9（5）： 461-463.【4】 李实忠. 结肠直肠肛管动力学改变及其临床意义. 大肠肛门病外科杂志， 2002， 8（2）： 118-130.【5】 司徒光伟， 周珞华， 吕警军. RPH与PPH治疗度脱垂痔临床分析. 中国肛肠病杂志， 2010， 30（3）： 19-21.