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1、护理查房内容概要,1.病例回顾，护理查体 2.肝硬化的相关知识 3.护理诊断和护理措施 4.健康教育,病史回顾,1.一般资料： xx床，陈国湾，女，汉族，x岁，已婚，退休。 2.主诉： 肝硬化五年余，腹胀、双下肢水肿加重半月。,病史回顾,3.病史： 患者于4月3日以门脉高压收入院，患者于20天前自诉全身乏力，全身皮肤有散在出血点，来住院就诊，住院后经进一步B超检查诊断为门脉高压，脾大，血小板减少，于4月10日在CEP下行脾切除，门奇静脉断流术，今日术后第三天。 4.既往史： 否认结核病史，否认高血压，糖尿病，否认药物过敏史，97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。,实验室及辅助检查,病史回顾,
2、入院诊断和相关治疗,1.入院诊断： 肝硬化腹水 2.相关治疗： 二级护理，低盐低温饮食； 给门冬氨酸鸟氨酸，螺内酯，水飞蓟素保肝治疗； 记24h尿量。,护理查体,生命体征： T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72Hg 一般情况：神志清楚，查体合作 皮肤黏膜：颈,胸.颜面可见蜘蛛痣，无黄染,视诊： 腹部膨隆，腹壁静脉显露，下腹可见陈旧手术疤痕，双下肢胫前踝部水肿。 触诊：肝脏未触及，脾右肋下5cm可及。 叩诊：鼓音，移动性浊音 听诊：肠鸣音4-6次/分,护理查体,慢性肝病,一(多)种病因,肝硬化的定义,门脉系统交通支,肝硬化的并发症,肝硬化治疗的基本原则,代 偿 期：
3、针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期 失代偿期： 对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症,肝硬化的护理诊断,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 焦虑：与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关 知识缺乏 有感染的危险 自我形象紊乱,肝硬化的护理诊断,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人
4、腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d 4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。 6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。 7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施： 1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000
5、ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内， 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。 5多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.协助病人日常基本生活。 3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施活动无耐力,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无
6、破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。 护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。 4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措施潜在并发症,护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。 护理措施： 1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴
7、，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。 3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。 4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健康教育,1.疾病知识指导 2.休息指导 3.饮食指导 4.皮肤的保护 5.用药指导 6.照顾者的指导 7.心理指导,护理评价,1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻. 2.病人营养状况是否改善。 3.能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。 4.有无皮肤破损和感染 5.是否发生并发症,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,