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1、急诊危重病情评价与预后预测,评分系统在急诊病情评估中的应用,病情评分的概念和意义 常用评分的分类 急诊危重症识别 急诊常用危重症评分介绍 急诊危重症评分的选择,摘要,危重症评分的概念,危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价,危重症评分的临床意义,评价患者病情严重程度和预测患者预后 评价治疗效果，调整治疗方案和策略 指导临床治疗方案和治疗时机的选择 预测患者住院时间和医疗费用 合理配置医疗资源,危重症评分的临床效能,敏感性 特异性 准确性 预测阳性率 预测阴性率,危重症评分的分类,以生理状况异常为指标的评分系统
2、 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部 位致残性的重要性,危重症评分的分类,以解剖部位为标准的评分系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 略了器官系统的功能障碍,危重症评分的分类,组合式评分系统 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷， 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人,危重症评分的分类,以症状/综合征/疾病为标准的评分系统 适用范围局限,濒死患者 危重患者 有生命危险 暂无生命危险 急症患者 非急症患者,病情分类,急诊最危重患者 特征：血压测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规则 瞳孔散大，对光反射消失
3、 心脏骤停、各种疾病晚期等,濒死患者,生命体征不平稳，非濒临死亡 严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等 需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化,危重患者,急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险 ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等 具有潜在生命危险，不可掉以轻心,急症患者,生命体征平稳，一般情况好 上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等 先诊断后治疗，可稍缓处理,非急症患者,疾病的严重程度与预后关系密切 客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治
4、疗进行评判 对可预防性死亡的救治十分重要 合理发挥抢救室的抢救功能 全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷,病情评估的意义,急诊特点与评分指标要求,急诊的特点 接诊时间短 检查项目少 病因诊断不一定明确 病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克,评分指标的要求 数据相对容易获得 评价客观 适用面广 方便记忆 方便计算,为什么要在急诊应用危重病评分,统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设 及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，提高急救水平和效率 急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、
5、误治或漏诊、漏治，有利于医患和谐,急诊危重症评分要求,高敏感度、高特异性理想？有没有？ 高敏感度、低特异性轻症重判 低敏感度、高特异性重症轻判 低敏感度、低特异性舍弃！,19,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,男性，60岁，胸痛来诊 既往高血压史。 来诊呼吸30次/分，心率128次/分 血压200/110mmHg, 体温38.5 评估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，体温-1 分，总分7分 去向：ICU，确诊为主动脉夹层,MEWS
6、case,21,快速急性生理评分-RAPS 快速急诊内科评分-REMS 适用范围：16岁以上成人 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价 RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分,PAPS与REMS,22,急诊潜在危重病评分系统,PAPS与REMS,23,PAPS与REMS,24,APACHE评分系统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IV APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值
7、为 0-71 分 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊,APACHE评分,APACHE急性生理学评分标准（1）,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,APACHE急性生理学评分标准（2）,27,格拉斯哥昏迷量表,28,GCS计分与预后有密切相关： 8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分,以上A、B、C三项之和即为APACHE评分,C项
8、：即慢性健康评分,31,APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性越大 - 10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高,综合性的评分系统,32,APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 AP
9、ACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长,综合性的评分系统,可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测 Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） 其中Ln表示自然对数，病种风险系数,APACHE的病死危险度计算,病例 1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。 代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.116
10、1/RR = 0.1205R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8% 如将个体死亡风险率相加(R)，再除以病人数(N) 即可获得群体死亡风险率。,35,与ICU病人的病死率有显著正相关关系 - 20分，死亡率100% 与存活患者住ICU时间呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义 不足 -缺乏对胃肠功能的评价 -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制,MODS评分,36,MODS评分,37,适用于急诊非手术感染患者 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便 MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)
11、、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率,MEDS评分,38,MEDS评分,39,评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果,针对性的评分系统,MEDS评分,SOFA评分,41,器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个 每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差) 每天记录一次最差值,SOFA评分,42,
12、PSI分级 I 和II级 门诊治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必须住院治疗,CAP常用评分,患者评分0-1分，死亡率19%) 作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率30/min B-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 岁,组 1死亡率低 (1.5%),组2 死亡率居中 (9.2%),组 3 死亡率高 (22%),*对人、地点、时间的认知障碍,CURB-65评分,44,GRACE评分,45,适用于18岁以上、所有ACS患者
13、 适用于急诊、ICU等 对急性胸痛病人进行危险分层 指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益 预测院内及远期病死率,GRACE评分,46,针对性的评分系统,GRACE评分,47,GRACE评分,48,TIMI危险积分,49,Rockall评分,50,0-3分 死亡危险很低 4-5分 死亡危险可达30% 5分以上 死亡危险可达50以上 对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测,Rockall评分,51,Baltchford评分,52,Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分 为0可不行内镜治疗,敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100%
14、 阳性预测值8.6%,0分 低危 1分 高危,Baltchford评分,53,Rason评分,54,0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估,Rason评分,在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对
15、于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用 创伤指数 （trauma index，TI） 创伤评分 （trauma score，TS） 修正创伤评分法 （revised trauma score，RTS） CRAMS记分法（circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale）,院前创伤评分,分 值 1 3 5 6 受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹 损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤 循环状态 a. 外出血 有 b. 血压(mmHg) 6097 60 测不到 c. 脉搏(次/分) 100140 140 50 呼吸状态 胸
16、痛 呼吸困难 发绀 无呼吸 意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷,创伤指数(TI),TI总分越高，伤情越重 总分9 轻损伤，可门诊治疗 总分1016 中度伤 总分17分 重度伤，应住院治疗 总分21分死亡率剧增 总分29分80一周内死亡,院前创伤评分,Gormican SP于1980年提出 Clemmer TP于1985年对其进行修正 Ccirculation Rrespiration Aabdomen Mmotor Sspeech 目前国内院前创伤评分系统中应用最多,CRAMS评分,潜在危重性评分系统 -诊断不明确，RAPS;REMS；MEWS评分等 综合性的评分系统 -病情复杂，多系统受累
17、，APACHE评分，MODS评分 SOFA评分、SAPS等 针对性的评分系统 -诊断明确，PSI评分，CURB-65评分，GRACE危险评分 ROCKALL评分，Blatchford评分，RANSON评分，创伤 评分系统等,急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上 根据诊断,急诊流观、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 EICU -综合的评分系统,急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上 根据场所,总 结,明确应用领域，根据自身情况选择适合的评分系统 危重病评分系统不能完全代替主观评判 机体生理状态动态变化，不应静止孤立对待评分 危重病评分系统的应用、推广是衡量在急诊诊疗规范化管理的标志，是急诊科建设中不可缺少的环节 评分系统处于不断完善和过程中，大数据使评分系统更有效,2021/2/13,聆听！,