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1、超声在围术期的应用,2017年7月30日,一、背景 二、设备及调试 三、常用外周神经阻滞 四、围术期评估 五、其他应用,主要内容,由于经济社会的发展，同时超声仪器本身和技术的发展，超声的应用越来越普及，大大地拓展了医生的视野，被誉为医生的“第三只眼”。,一、背景,在手术室超声主要用于以下几个方面（按使用频次排列） 1、各类神经阻滞： 上肢神经阻滞（臂丛及各分支） 下肢神经阻滞（腰丛及各分支、骶丛及各分支） 胸部神经阻滞（PECS1-3） 腹部神经阻滞（TAP） 椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、头皮阻滞等,一、背 景,2、各类血管穿刺及置管： 颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、外周静脉等 桡动脉、肱动脉
2、、足背动脉，内踝动脉等,3、辅助临床判断： 心脏结构及功能的评估； 容量的评估； 肺部、胸腔的评估； 腹腔及主要脏器的评估。,4、其他应用 协助外科寻找皮瓣的供养血管，画出体表投影； 协助外科对新吻合血管的判断； 协助外科对肿瘤的寻找； 协助外科对异物的寻找。,1、超声仪（含线阵探头、超高频线阵探头、凸阵探 头、相控阵、食道超声探头） 2、超声探头保护套、神经阻滞针、消毒包。,二、设备及调试,凸阵探头，用于3cm以上深度的神经阻滞,线阵探头，用于3cm以下深度的神经阻滞,凸阵探头 凸阵探头主要是接触面为凸状的线阵排列的探头 在近场和远场有较大的视野 一般应用于腹部和产科检查,接触面,1、频率2
3、.5M 2、穿透力强 3、接触面大 4、适用于深部脏器及大血管 5、需要较大的透声窗 6、多用于腹部和产科检查,1、频率6- 13 MHz 2、穿透力差，分辨率好 3、线性排列 4、需要较为平整的接触面 5、接触面：中等 7、扫查范围：血管、肌肉、神经 肺脏、乳腺等,超声切面,探头的使用基本技巧,握法：握笔式 方向：纵切、横切、斜切 常用扫查方法：十字交叉法、侧动探头、扇扫 按解剖位：矢状切、冠状切,常规扫查可用握笔式 超声引导下穿刺时，手部应尽量找个支点 避免大幅移动探头,超声常用参数的调节,它决定着图像所显示的回声信息总量，是对接收信息的放大。 它与灰阶，动态范围以及 时间增益补偿TGC密
4、切相关。,Gain 52,增益,频率越高，分辨率越高 频率越低，穿透力越好,频率,满足穿透的同时尽量提高分辨率,它可以改变图像的大小。 将感兴趣区域置于屏幕中央是最佳深度的标准,深度,传统的外周神经阻滞、血管穿刺依赖体表解剖标志定位（肥胖、解剖异常患者定位困难）、依赖异感和手感，成功率较低（尤其是深部神经阻滞和血管）， 穿刺过程中易对神经和血管产生不必要的损伤。,三、常用神经阻滞,超声联合刺激器定位法 优点： 1、直观(穿刺针进针路径、注射药物的分布) 2、在神经与周围组织分辨较困难的时候，更进一步确定 神经的位置，从而提高神经阻滞穿刺成功率和安全性， 并降低并发症的发生。,三、常用神经阻滞,
5、超声联合刺激器用于神经阻滞是可视化麻醉的重要组成部分，是标准化、规范化的麻醉方法，也是国际通用的方法。,三、常用神经阻滞,1、肌间沟入路臂丛神经阻滞 2、腋路臂丛神经阻滞,臂丛,臂丛解剖： 由颈神经根 5-8组成,臂丛,适应症： 肩关节、锁骨、上臂、前臂、手的手术 超声探头：线阵探头 探头位置：横向放置在颈部，横跨前、中斜角肌，约锁骨上3cm 处。 目标： 局麻药在前，中斜角肌之间，药物在臂丛的上、中、下 干周围扩散。 局麻药：1525ml,一般0.5%罗哌卡因20ml即可。,臂丛（肌间沟法）,肌间沟超声解剖 ASM：前斜角肌 SCM：胸锁乳突肌 VA：椎动脉,臂丛（肌间沟法）,进针点及路径,
6、ASM：前斜角肌 MSM：中斜角肌,适应症： 前臂和手的手术 超声探头： 6MHz13MHz高频线形超声探头 探头位置： 平行于手臂短轴，近胸大肌远端 目标： 局麻药在腋动脉周围扩散 局麻药： 2025ml,腋窝入路臂丛神经阻滞,腋部 横轴 位图,腋窝入路臂丛神经阻滞,进针点,M： 正中神经 Mc： 肌皮神经 R： 桡神经 U： 尺神经 AA： 腋动脉,超声联合神经刺激器引导下的下肢神经阻滞,腰丛 骶丛 股神经 隐神经 股外侧皮神经 坐骨神经（臀区、臀下、转子下、腘窝、前路）,腰丛,腰丛由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分组成 上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经； 下部三
7、支神经：股外侧皮神经、股神经及闭孔神经；支配大 腿前外内侧和外生殖器。 腰丛位于腰大肌后1/3处，L3-4腰椎横突的前方,腰丛超声特点,实际上腰丛在超声下很难成像，主要依靠骨性解剖标志（如横突、关节突、棘突等）。也常常因为位置较深，追踪穿刺针的轨迹有一定难度，因此仍需联合使用神经刺激器，才能最大程度避免损伤重要器官（如肾脏、血管等）。,腰丛的超声解剖,股神经解剖,超声引导下股神经阻滞,FI = 髂筋膜 FL = 阔筋膜 FS = 股鞘 IPM = 髂腰肌 PECT = 耻骨肌,20世纪90年代已经有一些前瞻性研究，大多数把重点放在用FAST检查评估腹部钝性伤的病人有无腹腔游离液。报告的敏感性和
8、特异性分别为69%-90%和95%-100%。休克患者的评估（包括）。 Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991:31:20-23.,四、围术期评估,四、围术期评估,评估区域,1、肺部评估,四、围术期评估,正常肺蝙蝠征A线超下提示海岸沙滩征,肺火箭征，即“B线”。所谓的B线是指垂直于胸膜线的一种“彗星尾”伪像。,心脏评估,第一步心包评估,第二步是评估心脏左心室的收缩性，通过胸骨旁左室长轴等
9、切面评价左心室壁的运动，射血分数等。,容量评估,患者呼吸时，在吸气相下腔静脉出现正常的塌陷现象。若直径小于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0-5 mmHg），而直径大于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10-20mmHg）。当下腔静脉直径和塌陷不符合这些情况时，可以取中间值8 mmHg（范围5-10 mmHg）。,容量充足,血管评估,有超声后，经常可以发现动静脉血栓。,五、其他应用,有了超声引导后，不仅可以通过判断动脉的体表投影位置很容易选择最佳穿刺点，而且可以观察动脉的走向以进一步确定穿刺方向，甚至对体表不能扪及搏动的动脉也可以尝试穿刺，使穿刺的适应症大大扩展。,动脉穿刺置管,血栓判断,异物取出,胃内容物判断,感 谢 聆 听,