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1、预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,2006级心内科研究生,主要内容,预激综合征与左束支阻滞的鉴别 左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成 预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变 预激综合征合并左束支阻滞的诊断方法,一.预激综合征与左束支阻滞的鉴别,PR间期0.12s； QRS时间0.10s，初始有粗钝的波，PJ间期正常（0.27s）； 有继发的ST-T改变。 临床患者常有阵发性心动过速反复发作。,预激综合征心电图特点:,典型预激综合征（B型）,(二). 左束支阻滞,心电图特点： QRS波群时间0.12s 、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔顶部粗顿的R波,室壁激动时间0.06s;V1、V2
2、呈rS(r波极小,甚可呈QS型)。 继发性ST-T改变：与QRS波群主波方向相反。,典型LBBB心电图,三. 预激综合征与左束支阻滞的鉴别,预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似，现将两者的鉴别总结如下：,二.LBBB时心室除极变化与QRS形成,左束支阻滞时主要QRS向量、横面QRS环及其与心电图的关系示意图,左束支阻滞时，激动通过右束支下传,（、a),除极部位,除极方向,与QRS关系,室间隔右下1/3 右室游离壁a,向左下， 轻度向前,室间隔左下,左后,左室间隔中上1/3,（缓慢）,左后上方,左室游离壁（0.08秒后）,左上， 轻度向后,r波或QS波降支初始,R波升支初始,V1
3、 V2,V5 V6,S或QS波降支,R波的升支,S波的粗钝,R波平顶粗钝或切迹,S波的升支,R波平顶后部,LBBB时心室除极变化与QRS形成,三.预激合并LBBB时的心电图改变,预激动旁路与左束支 在同侧,同时LBBB改变了QRS向量环中后部的除极方向及顺序,会造成预激旁路定位发生困难。,a,PR 0. 12 s , QRS 时限0. 12 s。各导联R 峰未见增宽切迹, 、aVF 及V4、V5 导联QRS 起始部有波,V1V3 导联呈rS 型, V5-V6 导联呈R 型, ECG特征酷似B 型预激综合征,旁路似乎靠近右前间隔部位。而且看不出有束支阻滞。,男性,52 岁，反复发作阵发性心动过速
4、,QRS 环体起始向量光点密集,朝向左前下,40ms 后向量突然转向左后呈8 字运行,QRS 环中部未显示运行缓慢扭曲的LBBB 特征。QRS 环体大部分位于左后,横面最大向量方位- 45 ,似乎支持B 型预激,但起始朝前预激向量时间达3040 ms ,又似与B 型预激特征不符,快速静脉推注ATP15mg 后立即记录的ECGPR 间期仍 0. 12 s ,QRS 时限增宽至0. 16 s ,各导联见明显波,V1V3 导联QRS 由rS型转为R 或Rs 型, 导联由R 型转为QS 型, ECG特征符合A 型预激综合征,左侧前壁旁道。,入院时心电图,静推ATP后心电图,电生理检查诱发心动过速，频率
5、160 bpm,QRS 呈LBBB 图形 当发生顺向型房室折返性心动过速时，旁路成为逆传支，失去预先激动心室的功能，此时出现LBBB的图形，说明预激合并LBBB,QRS 波环起始预激向量的方向和时间均已提示为A 型预激,40 ms 后向量突然转向左后呈8 字运行为LBBB 所致,并非B 型预激表现,只不过左室预激使QRS波环中部运行缓慢的特征消失,典型A型预激心电向量图,横面,室上性激动,沿旁路传导,沿右束支下传,激动右侧心室肌,绕过室间隔激动左侧心室肌,同时表现出两者图形的特征,预激旁路与左束支 位于异侧,诊断线索:QRS波群初始有预激波,中后部再次出现粗钝的束支阻滞特征, 结合P-J间期0
6、.27s,伴房室折返性心动过速时有典型束支阻滞改变。,a,PR=0.10s PJ=0.28s QRS=0.14sV1、V3呈rS、V5出现宽大有切迹的R(中后出现切迹或顿挫) ,无q波,QRS起始有预激波,B型预激合并LBBB,但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛应用,上述观点已受到挑战。目前认为，即使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也可以影响束支阻滞的图形。,PR间期0.08s ,QRS 时间0.16s ,PJ 间期0.25s ,因V1V3 QRS波群主波向下, V4V6 QRS 波群主波向上,考虑诊断B 型预激综合征,再结合II、III、aVF 导联波直立，定位旁路位于右心室前壁。,患
7、者消融后体表心电图,此时心电图预激表现消失, 但出现了完全性左束支传导阻滞图形, QRS 时间0.16 s ,PJ 间期宽达0.37 s,发生顺向型房室折返性心动过速时的心电图 心率175 次/ min , QRS 波群明显增宽, 时间0.19 s , 呈完全性左束支传导阻滞型。,心动过速时, 心室除极的QRS波群均由房室结下传的激动引发,这时预激旁路仅作为折返环路的逆传支,而不参与QRS 波群的形成，因此,可以证实该患者为B型预激合并左束支传导阻滞。,1-2,3-4,射频消融术前同步记录的心电图 与心内电图,高位右心房(HRA) A 波可代表窦性P 波的起始, 窦性激动沿旁道迅速下传激动心室
8、产生波和QRS 波群。从同步记录的心内电图可以看出, 最晚的心室除极波位于CS1-2导联, 该部位大致代表左束支传导阻滞时终末心室除极部位。因此HRA 导联A 波与CS1-2导联V波结束的间期相当于体表心电图PJ 间期。预激综合征与左束支阻滞并存时, 窦性激动(A 波) 沿右侧旁道迅速下传, 激动心室的时间比经房室结下传激动心室的时间大约缩短了120 ms 左右(370-250ms) , 使心室除极波、束支传导阻滞引起的终末心室除极波都依次提前了120ms左右, 最终PJ 间期仅为250 ms , 掩盖了左束支传导阻滞的心电图表现,旁道下传的时间 + 心室间及心室内传导时间,房室结传导时间 +
9、 心室间及心室内传导时间,:,PJ 间期延长 0.27s,PJ间期 0.27s,因此,显性预激综合征心电图的PJ 间期0.27s 时,肯定同时有束支传导阻滞。当显性预激综合征心电图的PJ 间期 0.27s 时, 不能排除也不能肯定是否有束支传导阻滞共存。,四.预激综合征合并LBBB的诊断方法,对于显性预激综合征的心电图,如怀疑同时存在束支传导阻滞时,可通过下列方法得以诊断: 预激波间歇性消失时出现束支传导阻滞的心电图。 用心房调搏或药物的方法,暂时抑制预激旁道的顺传功能,观察心电图是否存在束支传导阻滞。,自发或诱发顺向型房室折返性心动过速时心电图存在束支传导阻滞。 显性预激综合征心电图PJ 间期 0.27s。 注：显性预激综合征PJ 间期0.27s时,提示同时存在束支传导阻滞。但显性预激综合征PJ 间期0.27s 时,不能排除或肯定同时存在束支传导阻滞。,