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1、丙泊酚和异氟烷对老年病人全麻术后认知功能影响的比较【摘要】目的研究应用丙泊酚和异氟烷麻醉对老年病人认知功能的影响。方法选择ASA级、无心脑血管疾病且未服用影响神经精神系统功能的药物在青岛大学医学院附属医院行择期非心脏手术的病人30例，随机分为两组，每组15例，分别接受丙泊酚和异氟烷麻醉。两组病人麻醉诱导均采用静脉注射丙泊酚/kg，芬太尼34g/kg，维库溴铵/kg。麻醉维持：P组静脉泵注丙泊酚100150g/，I组吸入1%2%异氟烷。术中袍监测麻醉深度，并根据BIS值调整用药量。术后镇痛采用病人自控静脉镇痛，方鲲法为芬太尼8g/ml，持续给药2m鲺l/h，病人自控镇痛给药/15min薨，镇痛效
2、果采用视觉模拟评分评估。记录惟术前、插管5min、切皮、拔管5mi箬n、术后1h、4h、24h、48h病牌人生命体征变化，并于术前及术后1h、4h、24h、48h，采用简易智力状聱态检查评估病人认知功能。记录两组病人悠手术时间、出血量、输血量和输液量。结汨果试验纳入病人30例，全部进入结果分哌析，中途无脱落。两组病人一般资料、手觫术时间、术中输血输液量及出血量、各观枋察点生命体征以及病人自控镇痛效果视觉嵫模拟评分组间比较，差异无显著性。术后1h两组MMSE评分及术后4hI组M盛MSE评分均较术前明显下降，差异有显怎著性，术后4hP组MMSE评分较术前犬有所下降，但差异无显著性，术后4hI璇组较
3、P组MMSE评分下降，差异有显著淡性。术后24h及48h两组MMSE评绵分与术前比较差异无显著性。结论接受丙泊酚或异氟烷麻醉的病人采用MMSE评碚估认知功能，病人术后短期内均出现认知功能的降低。【关键词】丙泊酚；异氟烷烽；老年人；认知功能Compari藓sonoftheCognitivef耍unctionoftheinflue鞅nceinelderpatients郝withpropofolandiso氚fluranceaftergener夥alanesthesia【Abs广tract】ObjectiveToi涑nvestigatetheinflu揽enceofpropofolandisoflu
4、raneonthecogn雏itivefunctionineld列erly30ASApatients，scheduledforelectiveabdominalsurg习eryintheHospitalAffiliatedtotheMedic剐alCollegeofQingdao飚Universitywerethep缮atientshavenocardiacorneuropsychiatricdiseasesorhistoryoftakingcorrespon孜dingpatientswerepi佣dedintopropofoland绋isofluranesubgroup瘥s.Anesthes
5、iawasinducedwithintravenou睦spropofol/kg，fent逝anyl34g/kg，vecur翥onium/kg，andmaintainedwithintravenou呢spropofol100150g毹/orisofluraneinhal沧ationmodulatedbyhemodynamicparameter茺swererecordedbefor启esurgeryandattheti肪meof1h、4h、24h、48ha晁fterstateexaminati涑onwasperformedbeforeanesthesiaand1h、稿4h、24h、48hafter
6、vol陛umeofliquidandbloo纸dreceivedandlostdu苈ringtheoperationwerealsoAllthe30pati库entswereinvolvedin凹theanalysisofweren帖osignificantdifferencesbetweenthetwo蠲groupsinage、height妈、weightandsexdiffe徒renceinthehemodynamicparametersinthe鲆sameperioperativep胭eriodofthevolumeof牌liquidandbloodthat澎patientslostan
7、drec典eivedduringtheoperationwasfoundwhenc册omparedbetweenallpatients，theMMSEscoresat1hafteroperat魅ionweresignificantlylowerthanthebase苋linevalue.TheMMSEs骡coresat4hafteroper鬟ationinIgrouppatie释ntsweresignificantlylongerthanthatin谚Pgroup.Therewereno正significantdiffere疯ncesbetweentheMMSEscoresat24or48ha
8、fteroperationoftheba炻selineBothpropofol厮andisofluranecanre谗sultinshort-termco甄gnitivedysfunctioninelderlypatients.【Keywords】propofo荤l;isoflurane;elder锱lypatients术后认知功能樘障碍是近年的研究热点之一。有文献证实，老年病人术后出现POCD的发病率可衍高达44%61%1，临床表现为妣记忆力受损，行为性格的改变，对时间、地点、人物的辨别力下降等。关于POC蛇D的病因，目前尚不清楚，全麻药的中枢作用机制可能是原因之一。本研究主要比较临床常用的
9、两种全麻药丙泊酚和异氟烷寄对老年病人全麻术后认知功能影响。掬1对象与方法对象选择30例行择期耽腹部外科手术的病人。男13例，女17呃例。年龄6578岁，体重5270僮kg，ASA级。凡有心脑血管疾病，以及服用影响神经精神系统功能药物的病人均被排除在外。采用抽签法随机分晃为两组，丙泊酚组和异氟烷组各15例。冈所有病人均签订知情同意书。方法所菜有病人均无术前用药。病人入手术室后，辈开放上肢静脉通路两条，连接监护。于1润0min内测量病人血压3次，取其平均值作为病人术前血压。术中监测BP、H形R、SPO2、ECG，维持PETCO荤23040mmHg。术中输注乳酸林轩格氏液以及6羟乙基淀粉，晶胶比为1
10、卞：2，根据需要输血。麻醉诱导：两组病齄人静脉注射丙泊酚/kg，芬太尼34g/kg，维库溴铵/kg行麻醉诱导，气管插管后接Ohmeda210型麻醉机行机械通气。呼吸参数设定为，潮叮气量：8ml/kg，呼吸频率：12次诔/min，氧流量1L/min。手术开断始1h后，查动脉血气，根据结果调整呼寄吸参数。麻醉维持：P组静脉泵注丙泊酚窳100150g/，I组吸入1%熟2%异氟烷，两组监测BIS值，调整泵镘注异丙酚的速度和吸入麻醉药的浓度，维惕持BIS值于4060，根据需要间断璜追加芬太尼50100g，术中间断瘤追加维库溴铵。两组均于缝皮时停用丙泊娱酚和异氟烷。手术结束病人自主呼吸恢复凑后，给予新斯的
11、明1mg、阿托品拮抗肌拄松。术后镇痛采用病人自控静脉镇痛，方法为芬太尼8g/ml，持续给药2m匮l/h，病人自控镇痛给药/15min阑，镇痛效果采用视觉模拟评分评估。两组病人均于术前、术后1h、4h、24h、48h，采用简易智力状态检查评估病怒人认知功能见表1。表1简易智力状态检看查记录术前、插管5min、切皮、餍拔管5min、术后1h、4h、24h犄、48h病人生命体征变化，以及病人术审前、术后1h、4h、24h、48hM凸MSE评分。记录两组病人手术时间、出麋血量、输血量和输液量。主要观察指标：两组病人在麻醉手术后不同时间点认知功彐能的比较；两组病人在术中及术后不同时且间点生命体征的变化。
12、统计学分析采驭用以软件将收集到的数据进行分析处理，缛所有数据以均数标准差表示，组内比较茬用配对t检验，组间比较用t检验，P滗为差异有显著性。2结果描述性粹统计参与者数量分析试验纳入病人3漯0例，全部进入结果分析，中途无脱落。两组病人一般资料比较两组病人年龄、身高、体重、手术时间差异无显著性，见表2。表2病123下一页人一般资料统计推断两组病人泸手术时间及术中输血、输液量、出血量比甍较差异无显著性，见表3。表3两组病人术中输血、输液量、出血量及手术时间比愕较两组病人在各观察点生命体征比较两组病人术中术后各时点生命体征平稳，轱两组比较差异无显著性，见表4。术名后采用病人自控镇痛效果比较其镇痛效果视
13、觉模拟评分差异无显著性，均达到满意卦效果。两组病人各时点MMSE评分鲥比较两组术前MMSE评分无异常，且组俦间比较，差异无显著性。术后1h两组M暮MSE评分及术后4hI组MMSE评分郗均较术前明显下降，差异有显著性，术后铑4hP组MMSE评分较术前有所下降，锰但差异无显著性，术后4hI组较P组M稀MSE评分下降，差异有显著性。术后24h及48h两组MMSE评分与术前比谬较差异无显著性，P组和I组各时点MM汆SE评分，组间比较差异无显著性。见图镆1。表4两组生命体征变化比较：I组赢与P组比较，差异有显著性不良事件和副畜反应两组术中和术后均未见明显并发症。3讨论可能影响术后认知障碍发生腐的因素老年
14、人术后可能会出现记忆力、理宝解力、注意力降低等认知功能的损害已经得到证实，Katherine等2报道，%的病人术后612周仍存在有囝认知功能紊乱，甚至有%表现出严重的认锁知功能损害。POCD的发病原因尚不清菠楚，国外研究证实3，高龄、高血压、糖尿病、长期服药病史、酗酒、感官缺窘陷以及心理和环境因素都是POCD的易晁发因素，而应激反应、创伤、手术、术中苞出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成、低血压、术后低氧血症以及血糖波尊动、电解质紊乱等都可以促进POCD的霾发生。张挺杰等4所做的回顾性研究秤还证实，POCD的发病率与手术类型有关，另外，合并POCD的病人其他并发脲症和死亡率也显著增加。目前
15、接受手术治疗的老年人逐渐增加，因此，有关POCD的研究对降低老年人术后并发症的发病赏率、提高其术后生活质量很有意义。丙泊酚和异氟烷的中枢作用机制丙泊酚分崎子结构特殊，进入血脑屏障后，通过选择性减少不同脑区域的血流并降低脑糖代谢率，减少了神经元的兴奋性活动，一方面汞通过增强抑制性神经递质GABA与GA褰BAA受体的结合或直接作用于GAGA卒A受体复合物，引起抑制性激发电位，开夤放Cl通道增强了GABA的神经抑制作用；另一方面通过抑制谷氨酸在中枢的哒释放降低兴奋性神经元的活性，从而抑制搐了大脑皮层、皮层下区、丘脑和中脑，产畀生麻醉作用5。近年研究者发现，吸嬷入麻醉药并非是弥散性作用于整个神经系统，
16、而是选择性作用于中枢相关核团神经元，其中海马是参与吸入麻醉药中枢作用镁的重要核团。海马是脑内具有学习和记忆功能的重要结构，因此全麻药对海马的作用可能是术后产生认知功能障碍的基础垭6。有关丙泊酚和异氟烷溧对认知功能影响的实验室研究丙泊酚的麻嘧醉作用主要通过易化和直接激活GABA踬A受体，使兴奋性突触活动减弱实现的。邯长时程增强和长时程抑制是突触可塑性的膂两种表现形式，二者协调表达是学习和记忆能够正常表达的基础。目前已有多个研索究机构致力于全麻药对认知功能影响的实绾验室研究。Wei等7和谢玉波等矣8分别应用细胞外记录兴奋性突触后电位的方法和膜片钳技术从整体动物水平和咫脑片水平研究了丙泊酚对LTP和
17、LTD淖的影响，结果证实丙泊酚在易化LTD表屑达的同时，也损害LTP的维持，并提示馕这种影响可能是导致术后认知功能障碍的褚原因。Culley等9发现，6月玳龄和18月龄的Fisher344大鼠镛训练后吸入%异氟烷和70%N2O2h募，可明显损害老年大鼠在放射迷宫中的记倬忆成绩，而对青年大鼠的作用相反，且这弛种作用持续数周;若不进行训练而直接吸羡入%异氟烷和70%N2O2h，则可长陪期损害青年和老年大鼠的空间记忆能力。显然这种长期记忆损害不能用吸入性麻醉沁药的残余作用来解释，因为大鼠吸入麻醉药24h后药物已完全从体内排除，Wa痄nda等10也得出了类似的结论。本研究的意义多种因素可能影响POC颢
18、D的发生，如创伤、手术种类、术中出血邂和输血、低血压、电解质紊乱等。因此本谁研究均选择腹部外科手术病人，手术时间阀约3h，术中记录出血及输血量，调整麻醉深度维持病人各项生命体征基本平稳，坝监测血气防治电解质紊乱及酸碱平衡失调枚，术后连接PCA，消除术后疼痛引起的黩应激反应。本研究严格控制上述非麻醉药和麻醉方法的因素对POCD的作用，因娌此两组间MMSE结果的差异可以认为是犀两种麻醉药物和麻醉方法不同所致。笔者的研究表明，术后1h、4h接受丙泊酚岬或异氟烷麻醉的病人MMSE评分均下降茺，但术后24h、48hMMSE评分与术前相比差异无显著性。这可能与术中监蔓测麻醉深度、根据BIS值调整用药剂量、
19、阻断不良反射降低病人应激反应、维持嘤适宜麻醉深度有关。鉴于研究条件所限，泣笔者未观察到病人远期认知功能变化，需乇在今后的研究中进一步观察。MMS煤E的注意事项目前临床诊断POCD尚无统一的标准。本研究选择简易智力状态检域查作为评估病人认知功能的方法。MMS钆E通过问答方式定量评估认知功能，最高接分为30分，24分为存在认知功能障碍，如果病人术后MMSE评分小于术前唛超过2分，则认为病人有认知功能下降11。MMSE测验包括17道问题和堞2项操作，评分操作简单，可以准确反映嘴病人意识、定向力、理解力、记忆力的恢带复情况。Anthony等12的研检究表明，MMSE的敏感性为87，特珉异性为82。但是
20、由于神经心理学测试方法在灵敏度、变异性、练习效应、封顶令效应等方面的局限性，以及存在病人的情英绪反应等不确定因素13，因此要进一步明确有关两种麻醉方法对病人认知功亟能的影响，尚需扩大研究病例数量进行分棍析。综上所述，接受丙泊酚或异氟烷煺麻醉的病人采用MMSE评估认知功能，绅病人术后短期内均出现认知功能的降低，垠降低的原因则需要进一步研究。【参瞌考文献】1Williams-RussoP，UrquhartBL，Sh邗arrockNE，etdelirium：predictorsandpro绨gnosisinelderlyorthopedicAmCeriatrSo攘c，1992，40：759-767.
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