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1、护理诊断与记录,护理记录,以问题为导向记录法：PIO、SOAPIE等,护理诊断的组成,对护理诊断的一种清晰、精确的描述，以此与其他护理诊断相区别,反应在病人身上的症状和体征，是作出该诊断的临床判断标准和依据,指导致或促使护理诊断成立或持续的原因/情境,用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。,如：气体交换受损,疾病方面、与治疗有关方面、心理方面、情境方面、发展方面,1、主要依据 2、次要依据,护理诊断举例：体温过高,定义 个体体温高于正常的范围 诊断依据 主要依据 ： 体温在正常范围以上 次要依据： 1、皮肤潮红、触摸发热 2、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或惊厥发生 相关因素
2、1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能 力下降或不能出汗） 2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程） 3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当） 4、年龄因素（小儿）,按需要将资料进行分类 整理,组织和整理材料,分析材料,分析问题,再次确认问题,形成诊断的描述,与标准比较 综合归类，初步诊断 对有疑问的资料进行核实,根据诊断依据确定问题 明确相关因素,再次与资料核对,护理诊断形成过程,护理诊断的类型,护理 诊断,是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,是对个人、家庭或社
3、区具有加强更高健康水平潜能的描述。,Company Logo,护理诊断的陈述,护理诊断,三要素： P(Problem) 问题 E(Etiology) 原因 S(Sign or symptom)- 症状或体征,三部分陈述：三段式陈述 (P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P),计划（Planning）,马斯洛的金字塔需求,生理的需要,安全的需要,爱与归属的需要,尊重的需要,Company Logo,一、排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：,二、目标的陈述方式,主语,行为完成所具备的条件状况,各种 状语,评价 时间,谓语,
4、行为 标准,行为动作的时间限定,行为要表达的程度,指护理对象将要完成的行为,指护理对象或护理对象的一部分,例：术后三天，病人能自行下床行走50米,三、制定护理措施,实施的过程,病人， 男，78岁，工人，身高160厘米，体重65公斤。于07-12-27日入院，步入病房。主诉患肺源性心脏病10年，否认有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。 护理体检： T：38.9，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/ 87mmHg。病人食欲正常，普通饮食，面色潮红，神志清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，生活不
5、能自理。请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出56个护理诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。,病历分析,（1）体温过高：与肺部感染有关； （2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关； （3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康受到威胁有关； （4）生活自理缺陷：与年老体弱有关； （5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与机体抵抗能力下降有关。 （6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关,护理诊断,Company Logo,能力目标,明确护理程序的步骤,根据临床实例，能够正确规范书写护理记录单,进一步提高护理人员的分析推理、解释说明的能力,谢谢！,护理诊断依据,主要依据：
6、形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征，为诊断成立的必要条件。 次要依据：在形成诊断时，大多情况下会出现的症状和体征，但不是一定会出现的。作为辅助条对形成诊断起支持作用。,1.排序原则 （1）优先解决直接危及病人生命、需要立即解决的问题 （2）按照马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次，再解决高层次 （3）在不违反治疗原则的基础上，优先解决病人主观上认为重要的问题。 （4）优先解决现存的问题，不要忽视潜在的问题。 2.排列顺序 （1）首优问题威胁病人生命、需要立即采取行动去解决的问题排在首位。多是有关生命体征方面的问题。 （2）中优问题虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。 （3）次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。,注意的事项 针对性；护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。 可行性；护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定 安全性：要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。 配合性；有些措施需与医师、营养师及病人商量取得合作。 科学性；应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。,