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1、1,128导视频脑电监测下癫痫病灶切除手术麻醉处理,解放军第323医院麻醉科 王 智 毛学文 王战胜 蔡安生 樊鸿鸾 陈 锴,2,癫痫是由不同原因引起的脑慢性疾病，无性别之差和年龄的界限，目前在我国至少有500万程度不等的患者，其中10%的患者由于渐进的神经损伤而发生临床难治性的癫痫，需通过外科手术治疗，其标准是经药物治疗3-4年未能控制的癫痫病人，行致痫灶切除。随着脑电监测系统的不断发展与完善，诊断和定位的准确率的提高；手术治疗获得了较满意效果，但其麻醉具有特殊要求。现将我院14例癫痫患者在英国Blo-logic128导视频脑电监测下行病灶切除的麻醉报告如下：,3,资料与方法,一般资料 患者
2、14例，其中男性10例、女性4例，年龄8-29岁，体重29-71kg，长期癫痫病史经正规、系统药物治疗3-4年以上，控制不佳，入院后经Bio-logic128导视频脑电监测系统定位确诊，ASA I级，肝肾功能无明显异常。,4,常规切开皮瓣，打开颅骨瓣，在预测区进行皮层脑电图(ECoG)定位行致痫灶切除后，复查ECoG，无异常棘波为手术成功的标志。,手术类型,5,本组病例均行病灶皮层下横断术，颞极切除术。其中4例行双侧颞极切除术。两例行皮层运动功能测定前20分钟，停用肌松剂，引出肢体运动，一例病人用肌松药5分钟后，临时决定做皮质运动区电刺激，未引出肢体运动。,6,麻醉方法,手术前一日停用抗痫药物
3、，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，盐酸哌替啶1mg/kg，异丙嗪 0.5mg/kg。入室后常规心电、血压、血氧饱和度、肌松剂监测仪监护，气管内插管，全凭静脉麻醉。诱导异丙酚2mg/kg、氟芬合剂1/2-1u罗库溴铵0.6mg/kg， 芬太尼、维库溴铵、异丙酚维持，呼吸机机械通气。,7,以0.5%普鲁卡因头皮浸润麻醉切头皮，钻颅骨时维持较深麻醉，行皮层脑电描记定位及病灶切除维持浅全麻，病灶切除维持中、浅度麻醉，术终清醒拔管。,8,结果,各项监测指标稳定，SpO 97-100%，皮层脑电描记棘波消失，无异常脑电波，术终15-30分钟清醒拔管,无一例应用拮抗剂。,9,讨论,麻醉的选择和管理是手术成
4、功的首要条件。本组病例均采用气管内插管，全凭静脉麻醉。视频下癫痫病灶切除术为精细手术，较传统手术精确，损伤小。该手术要求麻醉既要保 持病人处于无动状态， 又不能干扰大脑 皮层脑电波描记， 为手术提供最佳状态。,10,术中需测定功能区与病变区，避免意外损伤，麻醉必须依据手术步骤,调整用药的时间和剂量。在行皮层脑电图定位时减浅麻醉，定位完毕时适当加深麻醉，即将切除完病灶时减浅麻醉，以便再次做皮层脑电图。确认无棘波，致痫灶已被有效切除完毕，适时调整麻醉。,11,合理的麻醉用药是手术成功的关键，该手术麻醉用药的特殊性是保留癫痫灶的活性,不消除也不激活病灶的活性，因此,我们选择异丙酚、芬太尼、维库溴铵作
5、全麻维持。,12,异丙酚具有诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象；血药浓度维持在浅至中度麻醉水平即测前15-30分钟对ECoG无影响；小剂量异丙酚9218ng/kg/h有镇痛作用，浅麻醉时能耐受口咽通气道，对肝肾功能无影响；可使CBF和CMRO2降低30%左右。,13,芬太尼是神经外科手术的常用药，对CBF和CMRO2（脑代谢率）几乎没有影响。氟哌啶具有时间较长的脑血管收缩作用，与芬太尼合用可明显降低CBF和颅内压，我们在诱导和手术中各用1个单位的氟芬合剂，术野显露较好，出血少。,14,琥珀胆碱使颅内压明显升高，脑血流(CBF)增加，由于该手术时间比较长约6-8小时，使用去极化肌松
6、药琥珀胆碱有发生双相药阻滞的可能和许多不良反应。,15,因此，我们选用非去极化药维库溴铵，该药90%肌颤搐恢复时间为30分钟，通过初期用药反应，经调整后具有较好的可控性，不增加脑血流量和颅内压，有特异性药物进行拮抗，该组病人无一例使用拮抗剂，说明只要撑握好用药是能取得满意的效果。,16,密切关注手术进展与需要尤为重要。同时，术前应与术者进行沟通，明确术中在进行特殊检查之前，术者应提前告知麻醉医师，取得密切配合，则可缩短手术麻醉时间。,17,维持生命体征平稳，避免缺氧和二氧化碳蓄积，不主张过度通气，维持麻醉平稳使SpO2，PETCO2维持在正常水平，预防缺氧和二氧化碳蓄积、疼痛等诱发癫痫发作的病
7、理因素，咪唑安定能较好控制癫痫发作，静脉给药15-30秒症状缓解，棘波消失。,18,术中获得了满意的ECoG定位，顺利完成致痫灶的切除，并且术中行皮层脑电描记与术前头皮脑电描记相符率为100%，病灶切除后，皮层脑电描记棘波消失，说明所用麻醉药物对癫痫棘波均无明显抑制作用和致痫作用，可放心使用。,19,做皮层运动区电刺激，肌松剂至少停用20分钟，手术结束前1小时停用肌松剂。异丙酚可用至头皮缝合结束前5-10分钟，术终患者自主呼吸恢复良好，安静，无呛咳，无呼吸抑制，SpO 97-100%，意识正常，术终不延长拔管时间。,20,随访病人，有一例病人术中知晓，但无疼痛和不良记忆，考虑为异丙酚用量不足，镇静不全，麻醉偏浅所致。综上所述，该方法副作用小，易掌握，便于调控，安全性好，不失为较好的麻醉方法之一。,21,谢谢！,