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1、全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎晚期髋关节强直的特征研究强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，常引起四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，继而引起脊柱、关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。本病晚期可引起脊柱强直、髋关节畸形和功能障碍，严重影响患者日常活动。目前，AS晚期髋关节畸形和/或强直无有效的治疗方法，全髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）可有效改善髋关节功能【3】。笔者对12例（21髋）AS晚期髋关节强直患者行THA，总结报告如下。1 临床资料选取2008年10月至20
2、13年10月在本院就诊的AS晚期髋关节强直患者12例，均符合AS诊断标准【4】。其中男9例，女3例；年龄1842岁，平均（28.6±9.4）岁；病程321年，平均（12.5±7.6）年；双髋9例，单髋3例。12例患者均存在不同程度的髋关节疼痛和/或功能障碍，入院检查髋关节屈伸活动度为0 30 ，X线片均显示不同程度的脊柱竹节样变及髋关节间隙狭窄或消失。术前Harris评分1038分，平均（28±4.2）分。2 方 法2.1 麻醉选择 本组12例患者均采用全身麻醉，3例患者因颈椎强直采用经鼻气管插管麻醉。2.2 手术方法 本组12例患者均采用后外侧手术入
3、路，截骨后取出股骨头，其中3例（5髋）因股骨头与髋臼融合难以取出，借助骨刀及髋臼锉去除股骨头。此部位应注意真臼位置，以见到马蹄窝为判断真臼标准。安装髋臼及股骨柄时应根据患者腰椎后突、骨盆前倾情况，调整前倾角及外展角大小，术中注意保护血管及神经。12例患者均采用生物型假体，9例双侧置换患者分两期进行，时间间隔36个月。2.3 术后处理 术后患者双腿之间放置梯形垫，患肢外展3040，中立位放置，视出血量4872 h拔除引流管，采用气压治疗仪及口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成；术后自患者意识恢复即开始行股四头肌收缩锻炼，术后2 d可借助助行器下床锻炼，1周后正常负重，但需扶拐保护。术后1个月、3个
4、月、6个月分别复查X线，以后每年1次，对术后患者坚持随访。2.4 疗效评定标准 按照Harris评分进行评定，比较术前及术后1个月随访时Harris评分变化，以评定手术的疗效。2.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以P 0.05为差异有统计学意义。3 结 果所有手术均获得成功，无严重并发症。对12例患者进行随访，随访640个月，平均18个月。末次随访均未出现假体下沉及松动等远期并发症。按照Harris评分比较术前及术后1个月患者的髋关节功能评分，经统计学分析，12例（21髋）患者术前平均（28±4.2）分，术后平均（78&plus
5、mn;6.8）分。典型病例（患者，男，22岁，AS并双侧股骨头坏死）行THA前后X线检查，见图1。4 讨 论AS高发于青少年，男性多于女性，早期的AS多累及骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，患者会有不同程度腰、背、颈、臀等部位疼痛或肿痛，这时保守疗法较为适用。AS发展至晚期，可致脊柱及关节强直，X线片可见脊柱呈竹节样改变，髋关节间隙变窄或消失，髋关节活动疼痛或功能受限，给患者的工作和生活带来极大的不便；因此，年轻患者想通过手术改善髋关节活动的愿望特别强烈。幸永明等【5】认为，AS患者髋关节原始病变较重，行全髋置换时的年龄较轻，对髋关节功能要求较高；因此，对手术时机、手术操作、假体的选择、
6、术后康复的要求就更高。Sochart DH等【6】认为，AS病程越长，手术难度越大，术后髋关节功能恢复就越困难；当AS患者出现难以忍受的疼痛、关节僵硬而药物治疗疗效不确定时，即应行THA。Gualtieri G等【7】通过大量临床研究认为，THA在AS早期进行，并不会从整体上增加术后的失败风险，且可以缓解疼痛症状，改善关节活动功能，提高AS患者的工作、生活质量。关于AS患者手术入路，卢世璧等认为，髋关节强直于屈曲位者，后外侧入路可清楚地暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨。Walker LG等采用Gibson 入路，认为此入路便于松解关节前方挛缩软组织。史占军等主张采用髋关节外侧入路，认为其操
7、作简单，解剖层次清楚，使髋臼侧及股骨侧的手术操作容易进行，另外屈伸下肢可判断髋关节前方挛缩的软组织及其挛缩程度。本组12例（21髋）患者全部采用后外侧入路，术中髋臼暴露充分，利于清除髋臼周围瘢痕组织，手术进行顺利。笔者认为，各种手术入路有各自的优缺点，根据自己的经验及习惯，选择熟练的入路方式有利于手术的进行。由于AS患者髋关节周围软组织粘连，纤维骨化，甚至股骨头与髋臼融合，术中股骨头脱位比较困难，可先于小转子上11.5 cm处锯断股骨颈，取出股骨头。本组患者中3例（5髋）由于股骨头与髋臼融合，无法取出股骨头，术中根据残留少量软骨判断真臼位置，用骨刀将股骨头打碎，用髋臼锉锉出髋臼内碎骨，直至见到
8、马蹄窝及圆韧带残留，证明股骨头完全取出。AS患者一般存在腰椎后突畸形，在长期行走过程中会导致骨盆前倾变小。Tang WM等对脊柱后凸型骨性强直患者进行计算机三维重建，证实患者存在矢状面上骨盆后倾畸形，并发现骨盆在矢状面上后倾20，则髋臼的前倾角及外展角分别增大30及55；所以，对于此类患者，在安放髋臼杯时应注意前倾角及外展角的调整，彻底清除髋臼后外侧骨赘，从而避免撞击，防止术后髋关节前脱位。本组病例根据患者具体情况，前倾角选择在0 10 之间，术中患者关节稳定性较好，术后未发生髋关节脱位情况。AS患者一般有激素治疗史，长时间的活动受限导致骨质相对疏松，这类患者又以青壮年男性居多，选择假体时应用
9、生物型假体还是骨水泥型假体一直受到广泛争论。李玉春等认为，骨质疏松不严重的年轻患者选择生物型假体长期效果好，翻修时操作容易；Hamaadouche M等使用骨水泥假体对AS患者行髋关节置换效果优良。Kim YH等则在一组病例中分别采用骨水泥型假体及生物型假体，随访发现，二者在关节活动度、髋关节疼痛及假体松动等并发症方面并无明显差异。本组病例全部采用生物型假体植入，术后未发现假体松动等并发症，Harris评分较术前明显提高，疗效满意。5 参考文献【1】张志韧，张宝岑.后路单阶段腰椎椎弓根截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（6）：609-610.【2】隋金颇，张元
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