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1、关节镜下微骨折术治疗髌股关节炎疗效的应对机制【摘 要】目的：观察关节镜下微骨折术治疗髌股关节炎的临床疗效。方法：选取运用关节镜下微骨折术治疗髌股关节炎患者38例（42膝），根据VAS评分及Lysholm评分标准综合评定术前和术后3个月的临床疗效。结果：所有患者均获得随访，随访时间835个月，平均（19.6±8.6）个月。VAS评分术前（79.22±10.46）分，术后3个月（11.24±3.25）分；Lysholm评分术前（32.1±3.1）分，术后3个月（72.0±4.1）分。手术前后比较，差异均有统计学意义（P 0.05
2、）。2例（3膝）患者有轻微疼痛，其余患者疼痛消失或者明显减轻。结论：关节镜下微骨折术是治疗髌股关节炎的有效方法，疗效确切，安全性高，术后并发症少，具有良好的社会效益和经济效益，值得临床推广应用。【关键词】 髌股关节炎；关节镜；微骨折术doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.010髌股关节炎是中老年人的一种常见疾病，日益影响到患者的生命状态和生活质量。Sarda等【1】报道，膝骨关节炎患者中67%表现为单纯髌股关节炎，其发病年龄大多在4055岁，并且以女性更为多见。患者常见症状为膝关节前方疼痛、下蹲及上下楼梯困难等，关节镜检查常发现髌骨及股骨滑车软骨退变、磨损或
3、伴有髌骨外侧移位【2】。笔者行关节镜下微骨折术治疗髌股关节炎患者38例42膝，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 选取2012年5月至2014年5月在本院骨关节科采用关节镜下微骨折术治疗的髌股关节炎患者38例（42膝）。男11例（11膝），女27例（31膝）；年龄3669岁，平均（45.66±3.58）岁；病程133个月，平均（11.13±2.18）个月。38例患者均在本院行患肢负重位正侧位X线片，患肢MRI检查，了解患肢力线和软骨退变情况。1.2 诊断标准 按照实用骨科学【3】中髌股关节炎的诊断标准：髌骨压痛阳性；髌骨周围指压痛阳性；抗阻力伸膝痛阳性；单足半
4、蹲位试验阳性；髌骨关节面不平整，摩擦音阳性；X线片示关节面骨质硬化、脱钙、囊性变，关节面边缘骨增生。1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；经DR、MRI影像学检查确诊；疼痛等症状明显，保守治疗效果差，严重影响生活和工作，无明显膝内翻或外翻畸形等，dylw.nET符合关节镜下微骨折手术适应症；自愿加入本研究并签署知情同意书。1.4 排除标准 合并严重心功能障碍者；妊娠期妇女。2 方 法2.1 手术方法 患者取仰卧位，腰硬联合麻醉成功后，选用膝关节前外和前内关节镜常规入路，进行关节镜下关节腔探查，确定髌股关节病变的位置、大小、程度，必要时可补充清理病灶的最佳入路。使用刨刀或者弯刮匙对软骨缺损区进行清
5、理，清除非健康的软骨组织。清理的程度尽量达到软骨缺损区由正常组织包绕，同时缺损区底部钙化的软骨也要一并清除。同时关节镜下观察外侧支持带是否紧张，可给予关节镜下外侧支持带松解术，减轻外侧髌骨压力。使用微骨折尖锥或者1.5 mm克氏针向暴露的软骨下骨板上垂直进行打孔。从缺损边缘开始，沿着有计划的连续螺旋形路线到达中心位置。骨孔要均匀分布，呈同心圆状，孔间距34 mm，不要互相贯通，孔深度24 mm，以尽可能保留软骨下骨的完整性和功能性。观察到血液和脂肪滴从钻入的骨孔中渗出时即可，运用刮匙去掉孔周的骨碎屑并运用关节镜清理。再次探查完好后，撤出关节镜，常规给予弹力绷带包扎【4】。2.2 术后处理 术后
6、冰敷，每次8 h，每日3次，连用3日。术后6 h即进行膝关节屈伸训练和股四头肌训练；术后17 d坚持股四头肌训练和直腿抬高训练，并支具保护半负重下地行走；术后3周膝关节恢复正常运动。2.3 疗效评定标准 根据视觉模拟评分法（VAS）评分和Lysholm膝关节评分综合评定术前和术后3个月的临床疗效。2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以P 0.05为差异有统计学意义。3 结 果38例患者均获得随访，随访时间835个月，平均（19.6±8.6）个月。VAS评分和Lysholm评分手术前后比较，差异均有统计学意义（P 0.05）。2例
7、（3膝）患者有轻微疼痛，其余患者疼痛消失。见表1。典型病例资料见图1。表1 手术前后VAS评分及Lysholm评分比较 分，评分 膝数 术前 术后6个月 t值 P值VAS 42 7.92±1.46 1.23±0.52 -27.975 0.0000Lysholm 42 32.10±3.60 82.60±5.60 48.878 0.00004 讨 论髌股关节炎是临床上的常见病和多发病，特别是老年人，由于膝关节退变严重【5】，发病率更高，严重影响患者的生活与工作【6】。本病的主要特点是髌股关节面软骨的退变和缺失【7】，运动中的膝关节软骨损坏后再
8、生较难，当软骨全层缺损达到4 mm以上时，软骨细胞就不能有效地修复，这也是医学界治疗骨关节炎的难题。微骨折术主要是在关节镜下清除软骨缺损区钙化的软骨，然后使用微骨折尖锥或者克氏针配用低速钻在缺损软骨的位置对软骨下的骨头进行有计划的钻孔，从骨孔中渗出的血液和骨髓细胞会在缺损区形成血凝块，再结合膝关节不断屈伸使血凝块磨造成平滑且坚固的修复组织以代替和发挥软骨的作用。临床中关节镜下进行微骨折处理，必须穿过软骨钙化层，否则患者症状改善不明显。研究证实，进行软骨缺损区的微骨折处理时，钻孔穿过缺损区钙化层和不穿过钙化层比较，穿过钙化层的微骨折处理，缺损区的修复比较快而且有效，而不穿过钙化层的微骨折处理相对
9、较差并且表浅软骨缺损修复受限。关节镜下微骨折尖锥或者克氏针进行钻孔后，观察到血液和脂肪滴从孔中渗出则穿过了缺损区的钙化层并累及软骨下骨，骨髓细胞就会从髓腔渗出，利于形成血凝块和关节软骨缺损区的磨造。因此对打孔的要求较高，打孔时应保证孔的完整性，密度要均匀，打孔应从缺损区的边缘逐渐向中央进行，间距要小且各个孔之间不要贯通，手术结束时不要放置引流管，引流放置会把富含骨髓细胞引流液排出体外，不利于钻孔中渗出的血液和骨髓细胞形成的超级血凝块;，且不利于缺损区超级凝血块;的稳定性。本组患者VAS评分及Lysholm评分在治疗后均显著改善，但是临床中要严格选择手术适应症，诊断不明或者不适合此方法者，不要轻
10、易尝试手术治疗；进行充分的术前准备，对患者做好术前教育，告知患者手术的必要性、安全性及术后功能锻炼的重要性，使患者精神放松，主动配合治疗。综上所述，关节镜下微骨折术是治疗髌股关节炎的有效方法，疗效确切，安全性高，术后并发症少，具有良好的社会效益和经济效益，值得临床推广应用。 （下转第75页）（上接第41页）5 参考文献【1】 Sarda PK，Shetty A，Maheswaran SS.Medium term results of Avon patellofemoral joint replacement.Indian J Orthop，2011，45（5）：439-444.【2】 周英祝，
11、王强.髌股关节炎治疗进展研究.实用骨科杂志，2012，18（9）：815-818.【3】 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.4版.北京：人民军医出版社，2012：2158-2159.【4】 孙辉，臧学慧，高立华.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损疗效分析.临床医学工程，2012，19（7）：1031-1032.【5】 李帅垒，王上增，孙永强，等.膝关节表面置换术治疗重度膝骨关节炎疗效观察.风湿病与关节炎，2015，4（2）：36-38.【6】 李dylw.nET念虎，周英祝，邓晋丰.髌股关节骨性关节炎概况.中国中医骨伤科杂志，2004，12（6）：57-59.【7】 陈小朋.股四头肌功能锻炼配合骨痹舒片治疗膝骨关节炎30例.风湿病与关节炎，2013，2（5）：24-25. 张洪涛，张继文，姜波.关节镜微骨折术治疗膝骨关节炎合并软骨损伤疗效观察.中华实用诊断和治疗杂志，2011，25（3）：270-271.