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1、家庭访谈调查表(重庆师大儿童实验校)首次家访学生姓名日期年月日星期时间至(计时分)家庭详细住址:联系电话主要被访人:其他在场人:访问人:访谈主要内容:居家环境居家内环境:(楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置等) 居家外环境(郊区、市、自然环境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况等)与家人相处情况与邻居相处情况生活习惯与能力食(和谁一起做什么怎么做做得怎么样)衣(穿脱衣裤、鞋袜是否知道保持干净)盥洗(洗脸、刷牙、洗手、洗脚、梳理、洗澡等)如厕(能否自理大小便,大小便有无规律)就寝(能否按时入睡起床,整理床辅,午睡,晚上睡眠情况)行(行动是否有障碍,是否协调)学生一日家
2、庭社区活动记录(从早上起床到晚上就寝依时段按活动并从以下角度分析)何时孩子与谁在什么环境做什么怎么做,做得怎样孩子在家里最喜爱什么活动?最喜欢什么东西?最喜爱何人?孩子接受过哪些教育(幼儿园、小学),与同龄儿童比情况怎样?与教师同学关系怎样? 孩子能不能听从家长指示和教导?孩子不听话时家长采取何方式?效果怎样?孩子目前已有的能力、优点是什么?孩子目前问题和缺点有哪些?障碍有哪些?孩子有哪些特殊行为表现?身体及疾病治疗孩子是否常生病?生哪些病?孩子是否有特殊疾病?何种疾病?发病情况如何?经何治疗?有无后遗症?孩子对哪些药物过敏?孩子常服用什么药物?有哪些长期治疗方案?针对孩子具体情况采用了哪些辅助方案?家长态度家长对孩子的教养方式(溺爱、放纵、忽视、虐待、严厉、合理等)。家长对教育的态度(合作、等待、消极等)。 家庭气氛,家庭成员关系。家长人格表现。家长对教育的希望与建议。家访综合感想及分析 _3wopp7