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1、动脉溶栓联合血管内支架置入术治疗急性脑梗死的治疗措施1 资料与方法1. 1 一般资料 北京市宣武医院及漳州市医院2008年1月 2013年5月收治的40例患者。均符合全国第六届脑血管病会议修订的关于急性脑梗死的诊断标准， 其中男35例， 女5例；年龄2080岁， 平均年龄53.85岁；起病距溶栓时间前循环6 h内， 后循环72 h内；既往有高血压病史者17例， 糖尿病6例， 心脏病7例（其中心房颤动3例）， 脑梗死2例， 短暂性脑缺血发作1例。入院查体：本组均有不同程度意识障碍或肢体瘫痪。全部行头颅CT检查， 未发现颅内出血和脑内低密度灶， 其中发现陈旧脑梗死2例。1. 2 选择标准 出现新的
2、局灶性神经系统体征， 肢体瘫痪的肌力为03级；发病6 h内；由于椎基动脉闭塞的患者死亡率极高， 治疗时间窗放宽到72 h；年龄1880岁；收缩压（SBP）180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压（DBP） 110 mm Hg；无全身性活动性出血性疾病；凝血功能、肾功能、血小板功能正常；脑CT或MRI已排除颅内出血， 没有与神经功能相对应的低密度灶， 排除颅内动脉瘤、颅内肿瘤和血管畸形；患者和（或）患者家属知情同意。血管内支架置入术的标准：溶栓后遗留狭窄超过70%；溶栓未再通；狭窄影响远端血流供应或者溶栓再通后很快再次血管闭塞；症状无改善或再闭塞；家属同意。1. 3 疗效
3、评价标准 血管再通评定：采用前向血流评定（TICI血流分级）， 该分级可用脑血管造影方法评价脑动脉急性闭塞和（或）再灌注， 分为0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位， 但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈脑动脉远端， 但造影剂充盈及清除的速度较正常脑动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TICI 0级和1级表明脑动脉未再通；TICI 2级和3级表明脑动脉再通（再灌注）。神经功能评定：术前及术后24 h均用NIHSS评分， 术后较术前减少≥4分者为有效， 减少03分者为无效， 较术前评分高者为加
4、重。统计脑出血、消化道出血的发生率及病死率。1. 4 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.00统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P0.05为差异具有统计学意义。2 结果本组40例患者均为合并动脉狭窄的急性脑梗死患者， 前循环系统病变13例（其中颈内动脉病变9例， 大脑中动脉病变3例， 大脑前动脉病变1例）， 后循环系统病变27例， 均采用尿激酶选择动脉溶栓， 然后对明显的残余血管狭窄， 采用血管内支架置入术。本组患者溶栓前TICI分级均为01级， 动脉溶栓后TICI分级均为2级， 血管内支架置入术后TICI分级均达3级， 血管再通率为100%。术后全部
5、血流通畅， 支架定位准确， 血管残余狭窄20%。溶栓并行支架术后总有效率为67.5%， 其中临床症状完全恢复9例（22.5%）， 明显好转18例（45.0%）， 无效3例（7.5%）， 恶化3例（7.5%）， 死亡7例（17.5%）；在死亡7例中， 后循环病变6例， 前循环1例， 有2例就诊时已深昏迷。溶栓后脑出血6例（15.0%）， 存活病例2例（5.0%）并发消化道出血。对于前循环及后循环病变的治疗总有效率与术前的NIHSS评分及治疗时间窗相关， 术前的NIHSS评分越高， 治疗有效率越低， 差异具有统计学意义（P0.05）；随着治疗开始时间的延长， 治疗有效率降低， 差异具有统计学意义（
6、P0.05）。见表1， 表2， 表3。3 讨论动脉溶栓联合血管内支架置入术主要目的是使已经部分再通的血管再通率提高。Suzuki等【5】分析47例椎-基底动脉急性闭塞患者的治疗效果， 动脉溶栓联合支架置入术血管的再通率为72%， 其中完全再通率为68%；单纯动脉溶栓的再通率为68%， 完全再通率为22%。本组研究显示临床症状完全恢复或明显好转达27例， 好转率达67.5%， 明显好于一般保守治疗的2%12%。因此， 动脉溶栓联合血管内支架置入术具有比单纯动脉溶栓更高的再通率。国外研究表明， 颈内动脉溶栓术后病死率在41.7% 50.0%。椎-基底动脉溶栓术后病死率、预后不佳的比例更高【6】。脑
7、出血是溶栓最危险的并发症， 同时也是支架植入后脑再灌注损伤的重要并发症， 死亡率达50%。脑梗死在病理上的特点是易发生出血性脑梗死。本组支架置入后围手术期内出现脑出血6例， 发生率15.0%。为尽可能预防脑出血， 严格掌握尿激酶用量及控制血压甚为重要， 当然也与溶栓药物的剂量及导丝导管的操作息息相关。动脉溶栓另一常见的并发症为消化道出血， 本组存活病例出现2例（5.0%）消化道出血。术后给予质子泵抑制剂可以在一定程度上减少消化道出血的发生。本组研究效果无效者、恶化及死亡者共13例， 其中恶化者3例， 死亡者7例， 分析原因可能为：就诊时病情已很严重；合并有心脏病、糖尿病和高血压等疾病；溶栓时间
8、相对较缓；尿激酶用量相对较大；栓子来源于心房纤颤的陈旧栓子；年龄较大；血管条件极差。分析本组病例对于如何提高手术成功率、降低风险作者经验是：对于昏迷的患者治疗应慎重， 因为即使治疗后血管再通， 其预后都非常差， 特别是发病时间较长的椎-基底动脉血栓形成者， 在血管重建前已经有大面积脑梗死。围手术期的抗血小板、抗凝治疗是相当关键的。作者的经验是术中全身肝素化；对于治疗血管直径在4 mm以下的术后24 h抗凝72 h；所有存活且没有脑出血和消化道出血患者术后继续口服双重抗血小板药物6个月， 6个月后减掉其中的一种。术中防止导管和导丝前跳损伤血管， 造成脑出血， 导丝及导管的行进要在清晰的路径图下，
9、 过狭窄段时一定要手法轻柔， 多采用旋转的方法， 不要盲目推送。支架或球囊的选择应严格参照血管远端正常直径， 选择合适的支架。综上所述， 动脉溶栓联合血管内支架置入术治疗急性脑梗死的疗效是肯定的， 并且是相对安全的， 随着经验的不断积累、介入材料的不断发展， 该方法治疗急性脑梗死效果将会进一步提高。参考文献【1】 Pfefferkorn T， Mayer TE， Opherk C， et al. Staged escalation therapy in acute basilar artery occlusion： intravenous thrombolysis and on-demand
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