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1、右心室高位与中位室间隔部起搏对心肌跨膜离散度的影响【摘要】 目的：探讨右心室高位和中位室间隔起搏对心肌跨膜离散度指标的影响。方法：54例度房室传导阻滞患者按照随机数字表法分为右心室高位间隔部组（高位组）和中位间隔部组（中位组），比较两组术前、后QRS宽度、T波峰末间期（Tp-e）、校正T波峰末间期（Tp-ec）、Tp-e/QT值。结果：右心室高位和中位室间隔起搏组术后较术前QRS宽度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT值均增加，中位较高位室间隔组术后QRS宽度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT值要小，但两组比较差异均无统计学意义（P0.05）。结论：右心室高位和中位室间隔起搏均会导致心肌
2、跨膜离散度指标延长，但两组无显著差异。【关键词】 心脏起搏； 间隔部； Tp-e中图分类号 R541.7 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）26-0005-03Effect of High and Mid Right Ventricular Septal Pacing on Transmural Dispersion of Repolarization/ZHOU Ye，CHEN Guang-hua，JIN Ming-feng，et al./Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（26）：5-7【Abstract】 Obje
3、ctive：To observe the effect of the high and the mid right ventricular septal pacing on the transmural dispersion of repolarization.Method：54 patients with complete atrioventricular block were randomly divided into high right ventricular septal group and mid right ventricular septal group.The QRS wav
4、e duration，Tp-e interval，Tp-ec interval and Tp-e/QT ratio before and after operation were measured and compared.Result：The QRS wave duration，Tp-e interval，Tp-ec interval and Tp-e/QT ratio were all prolonged in the two groups after operation.These parameters were shorter in the mid right ventricular
5、septal group，but there were no significant difference between two groups（P0.05）.Conclusion：The high and the mid right ventricular septal pacing groups both could prolong the parameters of transmural dispersion of repolarization，but no significant difference between the two groups was observed.【Key w
6、ords】 Pacemaker； Septal； Tp-eFirst-authors address：Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212000，Chinadoi：10.14033/ki.cfmr.2015.26.003对于度房室传导阻滞患者，植入永久心脏起搏器是最有效的治疗方法，过去数十年中，右心室电极常规固定在右室心尖部，但越来越多的研究表明术后心律失常、心力衰竭等事件的发生率增加，手术的不足越来越明显。近年来研究表明间隔部起搏更接近生理性激动顺序，有更好的血流动力学效应并且能减少心肌跨膜离散度，从而降低心律失常等
7、不良事件的发生。因此临床上逐渐使用主动电极固定在右心室间隔部，但高位和中位间隔部起搏对心肌跨膜离散度的影响尚未有研究。目前评价心肌跨膜离散度的心电学指标主要有T波峰末间期（Tp-e）、校正T波峰末间期（Tp-ec）、Tp-e/QT值，本文通过对比右心室高位和中位室间隔起搏的心肌跨膜离散度指标，现探讨如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取2007年7月-2015年1月在笔者所在医院住院的度房室传导阻滞的患者54例，均符合DDD型起搏器植入的类或a类适应证，按照随机数字表法将其分为右心室高位室间隔起搏组（高位组）及中位室间隔起搏组（中位组）。入选标准：左室射血分数（left ventricula
8、r ejection fraction，LVEF）均50%，纽约心功能分级为级。排除标准：存在心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、缺血性心肌病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、持续性心房颤动、电解质紊乱、甲状腺功能异常、长QT间期综合征、Brugada综合征及近期服用影响QT间期的药物者。高位组27例，男19例，女8例；中位组27例，男17例，女10例。高位与中位室间隔组在起搏器植入前血钠、钾、钙均在正常范围，两组比较差异均无统计学意义（P0.05），植入后起搏器程控仪记录两组心室起搏百分比均为100%，术后均未见室性心律失常及其他恶性心律失常发生，两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学
9、意义（P0.05），具有可比性，详见表1。1.2 方法1.2.1 电极及起搏器选择 主动螺旋心室电极选用美敦力5076、3830电极，圣犹达1688Tc及1888Tc电极，百多力Setrox S60电极，波士顿科学4471电极。1.2.2 操作过程 患者平卧于X线检查床上，常规消毒铺巾。2%利多卡因局部麻醉左上胸。在左锁骨下2横指处切开皮肤约5 cm，钝性分离皮下组织制作囊袋。Seldinger法穿刺左锁骨下静脉，置入撕脱鞘，通过鞘管心室起搏电极定位至右室高位或中位间隔部（在心脏彩超指导下以三尖瓣环顶部水平线作为高位与中位室间隔分界线），左前斜45透视下，电极头端指向脊柱，咳嗽、深呼吸均不脱落
10、。后将心房电极送至右心房心耳部约11点处，固定于影像及参数满意位置，然后连接起搏器。1.2.2 测量方法及指标 记录同步12导联静息心电图，测量起搏器植入前及后1周心肌复极离散度相关心电指标，（1）QRS宽度：从Q波起始点到S波结束，无Q波者从R波起始点计算。（2）T波峰末间期（Tpeak-Tend interval，Tp-e）：在3个连续无早搏的心动周期上测量胸前导联的Tp-e，Tp-e为T波顶点到T波终点的时间。（3）校正T波峰末间期（Tp-ec）：将各导联的3个Tp-e测量值的平均值作为该导联的Tp-e，再以3个心动周期RR间期的均值作为当时的心率对Tp-e进行校正，计算Tp-e/ 。（
11、4）Tp-e/QT值。1.3 统计学处理采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验，P0.05），详见表2。2.2 两组患者复极离散度心电指标比较术前两组间QRS宽度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT比较差异均无统计学意义（P0.05）；高位组术后各参数均较术前显著增加，差异均有统计学意义（P0.05），详见表3。3 讨论永久性双腔起搏器起搏时房室顺序传导，传统右室电极为被动电极，植入于右室心尖部，起搏最先激动心尖部，最后激动左室基底部，心室激动顺序与正常窦性时相反，破坏了心脏
12、正常的复极顺序，增加了心室复极离散度及恶性心律失常的发生率。近年来主动电极使用越来越广泛，多个研究证实右室间隔部较心尖部起搏时，QRS波更窄，血流动力学指标更佳。研究显示右室间隔部较心尖部起搏能减少心肌复极离散度，但室间隔不同部位如高位和中位间隔部起搏对心肌复极离散度影响尚未有研究【4】。在本研究中，高位较中位间隔起搏组QRS波更宽，为（141.07±5.32）ms和（139.19±3.61）ms，但差异无统计学意义（P0.05），与Rosso等【5】研究结果相似。推测中位较高位间隔部更接近希氏束，起搏时更接近生理性电传导模式，因此QRS波宽度较高位间隔组稍窄，但由
13、于起搏时均先激动局部心肌，而非经希氏束起搏，故QRS波均较正常为宽，两组比较差异无统计学意义（P0.05）。心室肌由心内膜、M细胞层和心外膜组成，电生理特性不同，心外膜动作电位时限最短，复极结束最早，M细胞动作电位曲线较心外膜和心内膜细胞为长，复极时程对应至心电图T波终点【6】。QT间期主要是由心肌复极时程最长的中层M细胞决定，在M细胞和心内外膜之间形成的复极不同步即为跨壁复极离散度（transmural dispersion of repolarization，TDR），QT间期延长提示可能发生恶性室性心律失常，但在QT间期正常的情况下，也有发生恶性心律失常的现象，可能是TDR增加所致，反映
14、在体表心电图上，即Tp-e间期的延长，目前认为Tp-e是唯一可从心电图间接反映TDR的指标。而心率和QT间期的变化对Tp-e亦有影响，Tp-ec、Tp-e/QT更能准确反映心室肌跨壁复极离散度的变化，因此Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT被认为是预测室性心律失常事件的有效心电指标。本研究显示两组Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT均较术前增加，高位组较中位组各心电指标均延长，但比较差异均无统计学意义（P0.05）。有研究表明间隔部起搏更接近正常传导激动顺序，较心尖部起搏能减少心室壁跨膜离散度。本研究中两组均为间隔部起搏，虽然术后两组心电指标无统计学差异，但是中位间隔心室壁跨膜离散度指标较高位
15、间隔组值稍小，推测可能与其更接近希氏束，甚至可能有个别病例为希氏束旁起搏相关，理论上起搏电传导模式越接近正常时，跨膜离散度指标越小，心律失常的发生率越低，因未能对希氏束旁和希氏束起搏进行评价，故不能明确是否有显著差异，需要进一步研究。综上，右心室高位和中位室间隔起搏的QRS波宽度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT值术后均较术前延长，中位较高位间隔术后心电指标值稍小，但两组之间比较差异均无统计学意义（P0.05）。本研究病例数较少，未对两组心电指标进行长期随访，因此右心室间隔起搏的最佳部位仍需行进一步探讨。参考文献【1】 Flevari P，Leftheriotis D，Fountoulaki K，et al.Long-Term Nonout?ow Septal Versus Apical Right Ventricular Pacing：Relation to Left Ventricular dyssynchrony.Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（3）：354-362.