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1、基于家庭医生制的社区糖尿病管理模式效果分析摘 要 目的：分析家庭医生制服务下糖尿病管理模式对社区糖尿病患者血糖相关指标的影响。方法：选取2012年10月-2013年10月中心在管2型糖尿病患者930人，与签约家庭医生的520人作为管理组，提供家庭医生团队管理，未与签约家庭医生的410人为对照组，以常规慢性病管理方式管理。结果：管理1年后，签约组糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血压值和体重指数优于对照组，且差异有统计学意义（P0.05）。1.2 研究方法1）为签约组患者提供的服务。日常管理：临床诊疗；每月1次健康讲座；每3个月1次随访血糖，每半年测量身高、体重、腰臀围，每年检测肝功能
2、、肾功能、血脂等；填写随访卡。门诊长处方：病情稳定时一次性开具24周用药；社区访视：提供上门服务如上门诊疗和抽血检验；为有需要的患者优先建立家庭病床或收住入院。参与糖尿病自我管理小组活动，进行同伴教育。提供家属教育。开通互动平台：中心家庭医生热线电话，服务站固定电话，家庭医生个人联系电话，家庭医生微博等。全程管理：血糖控制不佳或出现严重并发症予以上级医院转诊。连续管理：患者病情稳定返回社区后的连续服务。2）为对照组患者提供的服务，按照区疾控慢病管理要求予日常管。每月1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、每半年测量身高、体重、腰臀围，每年检测肝功能、肾功能、血脂等；填写随访卡。3）观察指标：空腹血
3、糖（FPG），餐后2 h血糖（2hPBG），糖化血红蛋白（HbA1c），低密度脂蛋白（LDL-C），收缩压（SBP），舒张压（DBP），体重指数（BMI），腰臀比（WHR）等。干预对照时间1年。1.3 统计学方法2 结果2.1 基本指标比较干预管理1年，签约组脱落6人，完成研究者514人；对照组脱落14人，完成研究者396人。两组患者BMI、WHR、生化指标及血压变化见表1。签约组糖尿病患者FPG、2hPG、HbA1c、LDL-C、SBP、DBP和BMI较对照组对应数值低，差异有统计学意义（P0.05）；两组患者WHR虽有差别但没有统计学意义。3 讨论中心自2011年实行家庭医生制服务，通过组
4、建家庭医生团队，发挥家庭医生、社区护士、公共卫生人员、二级医疗机构专科门诊团体力量。家庭医生制度通过提供团队服务、预约门诊、双向转诊、健康管理等全程、连续的健康服务，实现家庭医生成为社区居民健康的守门人;【7】。本研究发现，基于家庭医师制服务的社区糖尿病管理模式对降低社区2型糖尿病患者FPG、2hPG、HbA1c、LDL-C、SBP、DBP和BMI有效。家庭医生制服务可以提供诊疗的便利，减少患者门诊等待时间和复诊配药次数，增加社区就诊依从性。为社区行动不便的糖尿病患者提供优先上门和优先建立家庭病床服务，指导患者和家属合理饮食、监测血糖及用药，使其病情稳定，减少行动不便的患者及其家属呼叫救护车往
5、返于综合医院的频次。强化健康教育和参与糖尿病自我管理小组指导，引导同伴教育和家属教育，改善糖尿病患者及家属既往对糖尿病片面的甚至错误的认知；定期的随访复检对治疗方案的制定和调整提供及时完整的依据，均有助于维持血糖稳定。提供电话、微博等多种互动方式，方便患者随时联系到家庭医生团队答疑解惑；为血糖控制不佳、出现急性或严重性并发症者提供优先转诊服务，整合二级医院专科医师资源，享受更专业的诊治措施，有助于血糖的控制、减少急慢性并发症的危害。参考文献【1】 Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese a
6、dults. JAMA， 2013， 310（9）： 948-959.【2】 站义强， 余金明， 胡大一， 等. 北京居民糖尿病患病率及相关知识行为调查. 中国公共卫生， 2012， 28（1）： 19-21.【3】 Diabetes care continuum model of care for diabetes. London： Edited by NHS PC TO， 2008.【4】 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care， 2008， 31（1）： S12-S54.【5】 王光荣， 武桂英， 李哲， 等. 上海医疗卫生机构糖尿病综合防治管理模式研究. 中华医院管理杂志， 2008， 24（12）： 793-796.【6】 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2011， 3（6）： 54-104.【7】 朱有为， 柏涌海， 孙金海， 等. 我国家庭医生进展与对策分析. 中华全科医学， 2012， 10（10）： 1613-1614.