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1、小腿后外侧入路植骨治疗胫骨长节段骨缺损1例摘要：关键词：胫骨长节段骨缺损；小腿后外侧入路植骨笔者于2004年4月，收治1例胫骨中下1/3骨髓炎后导致胫骨长节段骨缺损，采用后外侧入路桥接式植骨治疗，经过8年回访，效果良好，现报告如下。 1 病历摘要患者，男，26岁，1998年因车祸致左侧胫腓骨开放粉碎性骨折，先在乡级医院行急诊清创复位手术内固定，术后感染，骨折端长期不愈合。即到上级医院就诊，先经换药6个月，伤口愈合，行带血管腓骨移植治疗骨不连，术后血管阻塞，移植坏死，又行交腿皮瓣覆盖前内侧创面，原窦道口复发，骨髓炎加重，骨折处不但未愈，且骨缺损范围加大。又到治疗骨髓炎的专科医院行清创、死骨摘除、
2、长期的中药外敷换药治疗，但窦道口反复发作不愈，骨缺损又加重，再行石膏固定，开创换药，于2003年时窦道口愈合，观测1年，未复发，骨髓炎得到控制，但骨折处由于反复手术刺激，骨缺损严重。准备入院行后外侧入路植骨术。入院查体：一般情况好，但由于长期的各种治疗，其精神状态差，向其交待治疗方案时对植骨手术治疗不抱有太大的希望，甚至产生了准备作截肢手术的想法。左小腿肌肉明显萎缩，从膝至踝上前方有大面积的斑痕，原窦道口愈合，软组织无弹性，但其后外侧软组织正常。中下1/3前内侧可触及明显的骨缺损，长45 cm。患肢末稍血运、感觉良好，膝关节、踝关节活动良好，足趾除伸拇功能丧失外余趾活动正常。多普勒测定其胫前、
3、胫后动脉波动良好，彩超示伤肢无血栓形成。X线示胫骨中下1/3骨缺损，骨质疏松、髓腔闭塞、两断端硬化、无死骨。手术方法：腰麻，左侧半卧位，取右小腿后外侧切口，长约15 cm。术中见长45 cm骨缺损，周围粘连严重，两端硬化，骨间膜完整，腓骨愈合，胫骨远端与腓骨远端部分融合，行骨膜下剥离，显露缺损处远近端各5 cm，疏通髓腔，去处硬化的骨质，远近端骨面用骨刀切痕。操作过程中一定要避免切破或穿破骨间膜，大量生理盐水冲洗，取自体骨，修剪成条状，做胫腓骨间横向、纵向植骨，放青霉素160万U，不放引流，缝合。术后静滴青霉素800万U，2次/d，1周，石膏托固定2周，切口2周后一期愈合，更换成长腿型石膏固定
4、3个月。3个月后去处石膏摄片示植骨正常，没有吸收。开始行膝，踝关节功能锻炼，并扶拐下床不做任何负重活动，每2个月摄X线片复查一次，2年后已能不扶拐正常行走，暂不做负重的工作。经8年随访，骨折愈合佳，感染未复发，肌肉萎缩恢复，完全能胜任正常的工作和生活。见图12。图1术前图2术后8年2 讨论骨感染、骨缺损是一项医学难题，超过35 cm的骨缺损更难以治愈。以前笔者成功施行过几例骨髓炎后骨不连后外侧植骨，但都没有大范围的骨缺损，此例缺损范围大，成功与否以前都没有先例，即使成活，能否正常负重行走和工作都无据可查【1】。胫腓骨之间有较厚的骨间膜，它不但使小腿前、后两侧的肌群完全隔开，且有阻止感染向小腿后
5、侧扩散的作用。因此，胫骨骨折不愈合，且感染或骨髓炎已停止或伤口已愈合，但小腿前侧皮肤很薄并有大范围的瘢痕，不宜经前外侧、前内侧进行手术者，使用该切口进行植骨。此病例符合条件，且骨髓炎没有复发1年，前方软组织做切口条件差。植骨取后外侧切口避开了原有的感染区域，此病例的主要特殊性在于患者由于感染，骨折长期不愈合，反复多次手术治疗，造成胫骨大范围缺损，如何使其形成胫骨的有效连接，成为其植骨成功与否的关键。笔者分析虽然腓骨仍然完整，但其只能分担1/6的承重，但值得注意的是远端胫腓骨之间形成了少部分的融合，可考虑让近段胫腓骨间也形成融合，然后融合之间在进行植骨形成连接则就可以实现胫骨的间接骨连接，不一定
6、非要在胫骨间植骨。胫骨两端由于反复手术刺激，缺损、硬化严重。而且需有新创面，还需进一步缩短，那么胫骨断间的缺损将会更大，不易植骨成功。肢体短缩手术由于有感染，且手术范围及创伤更大，且需要坚强的内固定，还可能再次诱发感染。经反复论证并征求北京医院黄公怡教授后，决定采用胫腓骨远近端之间的植骨，然后植骨间再植骨相连的办法。笔者认为本病例成功愈合，主要有以下几点值得总结：腓骨仍然完整，起到了支撑作用，营造了很好的植骨床，无需内固定，就避免了异物刺激，最大限度降低了感染的发生概率；原有的窦道口经换药已充分愈合，且愈合后又观察1年无复发，前内侧软组织得到了充分的休养，且后外侧的软组织原先未遭到破坏，术中证明骨间膜完整，感染未侵入后方间隙，为手术提供了必要的手术环境；植骨均用自体骨，成功概率大；患者及家属的积极配合和信任，因为整个治疗过程相当的漫长，需有足够的耐心。3 参考文献【1】 洪加源,康两期,丁真奇,等.二期经小腿后内侧入路植骨治疗胫骨下段开放骨折术后骨缺损.临床骨科杂志,2010,29(3):241.