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1、应用脾腔分流联合断流术提高门脉高压症的疗效观察【摘要】 目的：探讨脾腔分流联合断流术治疗门脉高压症的疗效。方法：本组将2010年5月-2012年5月笔者所在医院收治的62例被确诊为门脉高压症患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组31例。对照组实施断流术，治疗组实施脾腔分流联合断流术，比较分析两组治疗效果。结果：治疗组术后食管胃底静脉曲张、腹水显著改善，优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05），具有可比性，详见表1。1.2 方法对照组实施断流术，治疗组实施脾腔分流联合断流术，具体方法如下。1.2.1 切口 采用上腹正中向右饶脐切口。1.2.2 游离脾脏和脾静脉 切断脾胃、脾结
2、肠和脾肾韧带，以便将脾脏自脾床托出。紧靠脾门离断脾蒂，切除脾脏，自胰腺尾部游离脾静脉约3 cm。1.2.3 游离胰腺体尾部 将胃向上牵开，切开胰腺上下缘的后腹膜，从左至右分离胰腺体尾部上下缘，下缘至肠系膜下静脉汇入脾静脉的根部，上缘至脾动脉根部。经充分游离后，脾静脉远段即可随同胰体尾部向下方转移，长度足够供吻合用。1.2.4 游离下腔静脉 提起横结肠，剪开十二指肠悬韧带、沿空肠系膜左缘，腹主动脉前方向右侧分离，显露位于腹主动脉右侧的下腔静脉。切开后腹膜纤维脂肪组织及下腔静脉前鞘膜，分离、切断、结扎来自腹膜后汇入下腔静脉的小分支，向两侧分离至腰静脉汇入处，腰静脉短而粗大，一般勿须切断，充分游离下
3、腔静脉前外侧壁68 cm，可将其提起并向前左侧牵引而便于吻合。1.2.5 静脉吻合 胰腺及脾静脉端通过横结肠上无血管区造孔向右下方转移，使之接近静脉。将下腔静脉前壁剪开一个与脾静脉口径相等的椭圆形缺口，以5-0丝线进行吻合。先在吻合口两端各缝一针牵引，连续缝合吻合口后壁，与上述两端固定线结扎。松开脾静脉侧三叶钳一叶，冲出脾静脉内血凝块后再收紧，将后壁缝合线继续缝合吻合口前壁；吻合毕，先放松脾静脉侧三叶钳一叶，再松开下腔静脉侧三叶钳一叶，吻合口一般1.52.0 cm，将胰腺被摸固定于后腹膜上。将横结肠系膜切口边缘与胰腺被摸缝合固定，左膈下置引流。1.3 观察指标两组患者术后食管胃底静脉曲张、腹水
4、是否改善，术后出血率、门脉高压性胃病、肝性脑病发生率是否降低。1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者手术效果比较治疗组术后食管胃底静脉曲张、腹水显著改善，优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。详见表2。表2 两组患者手术效果比较 例（%）组别 时间 食管胃底静脉曲张腹水轻度 中度 重度 无度 度以上治疗组（n=31） 术前 1（3.2） 8（25.8） 22（71.0） 1
5、2（38.7） 19（61.3）术后 9（29.0）* 18（58.1） 4（12.9）* 23（74.2）* 8（25.8）*对照组（n=31） 术前 1（3.2） 7（22.6） 23（74.2） 20（64.5） 28（35.5）术后 3（12.5） 18（58.1） 10（29.4） 7（22.6） 24（77.4）*与对照组比较，P0.052.2 两组患者术后随访比较治疗组术后出血、门脉高压性胃病、肝性脑病发生率均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。详见表3。表3 两组患者术后随访比较 例（%）组别 术后出血 门静脉高压性胃病 肝性脑病治疗组（n=31） 1（3
6、.2）* 4（12.9）* 0*对照组（n=31） 3（12.5） 11（34.5） 2（6.5）*与对照组比较，P0.053 讨论由病毒性肝炎导致的肝硬化患者，至少有一半发生门静脉高压症。本组均为肝硬化所致患者，其中79%为病毒性肝炎肝硬化所致门静脉高压症，而门脉高压症导致的大出血异常凶险，大约有42%的患者死亡。为了挽救患者生命，若经保守治疗仍不能控制出血者，就应考虑急诊手术，或对高危患者提前考虑预防性手术。但降低门脉压力的手术，虽然可以预防出血，但若降压不当，则会引起肝脏供血不足，肝昏迷等并发症，再加上门脉高压患者病情往往非常复杂，高危因素多，手术又要在患者肝功能失代偿的状态下实施，所以
7、风险极大。目前，门静脉高压症的手术方式包括断流术、脾腔分流术等多种方式，但各有利弊。断流术方法简单，止血确切，并能保持肝脏血供。但术后胃脾区的静脉高压状态增加了门静脉高压性胃病的发生，再出血率高。脾腔分流术是按照疏导原则，将门静脉血流通过吻合渠道进入体循环，故能降低门静脉压力从而防治出血。但门静脉系统有胃脾区与肠系膜区的功能性分区，单一分流手术常有头向侧枝存在，对降低食管胃底区压力的效果并不理想，且易影响肝脏门静脉的血流灌注，有易发生肝性脑病的缺点。实施断流分流联合术吸收了断流术、分流术的优点，既能有效控制出血，又能降低门静脉压力，既能缓解门静脉高动力状态，又能保持向肝血流灌注，从而克服了长期
8、以来外科界治疗此类患者大多采用单一断流术所带来的再出血率高以及门脉高压性胃病发生率高的弊病。近年来，笔者所在医院采用脾腔分流和断流术的联合术式，取得了不错的效果，即将62例被确诊为门脉高压症患者，按照随机分类表法分为对照组及治疗组，对照组实施断流术，治疗组实施脾腔分流联合断流术，比较分析两组治疗效果，发现，治疗组术后食管胃底静脉曲张、腹水显著改善，优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）；且治疗组术后出血、门脉高压性胃病发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。可见，脾腔分流联合断流术治疗门脉高压症在疗效、术后再出血率及术后门脉高压性胃病、肝性脑病发生率等方面均能有
9、显著效果。总之，脾腔分流联合断流术既能有效降低门静脉压力，又能保证肝脏可靠的供血，从而较好地解决了门脉高压症的难题，其手术操作简洁明了，容易掌握，易于推广，效果确切，被认为是治疗门静脉高压症合理、实用而有效的一种术式，但本组总病例数尚少，有待于进一步总结研究。参考文献【1】方驰华，叶荣强，项楠，等.门静脉高压症患者门静脉系统的三维重建特点.中华消化外科杂志，2012，11（2）：143-147.【2】张贺云，徐鋆耀，陈亚进，等.贲门周围血管离断术与改良Sugiura手术治疗门静脉高压症的疗效比较.中华肝胆外科杂志，2010，16（8）：586-589.【3】吴硕东，孔静，范莹，等.单切口完全腹腔镜下脾切除及贲门周围血管离断术.中华普通外科杂志，2011，26（1）：70-71.【4】薛小飞，杜立学，郭育鹏，等.断流联合脾腔分流术治疗门脉高压症29例.陕西医学杂志，2013，42（6）：695-696.【5】周任.脾腔分流联合断流术治疗门脉高压症上消化道出血的疗效观察.中国现代医生，2011，49（35）：134-135.