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1、微创治疗股骨头坏死的临床探讨摘要：目的 观察微创结合医用臭氧治疗股骨头坏死的临床疗效。方法 行髋关节腔阻滞后注入医用臭氧、针刀减压后，再配合中药治疗。结果 135例183髋，优20.8%髋（38/183），良48.1%（88/183),可16.9%（31/183）, 差14.2%（26/183）。总有效率85.8%(157/183)。结论 医用臭氧为主的综合疗法治疗股骨头坏死临床疗效明显，有推广价值。关键词：医用臭氧； 股骨头缺血性坏死1资料与方法1.1 一般资料：病例来源：我院2006年1月2008年2月期间门诊、住院患者。病例选择标准：135例ANFH患者共183髋，其中左髋99，右髋84
2、例；男96例，女39例；年龄41.9岁，最小31岁，最大86岁。按发病原因分为激素类12例（18髋），酗酒类33例（53髋）外伤38例（42髋），不明原因52例（70髋）。全部患者均有髋关节X线片，按照ANFH影像分析进行Ficat法分期，其中初诊为Ficat期的17例患者行CT扫描，7例行MRI扫描，ECT骨显像2例，随访时间928个月，平均15.3个月。排除标准：影像检查证实排除其他疾病。1.2 临床标准：1.2.1采用2006年4月，由中华医学会骨科学分会关节外科学组主办的“首届全国骨坏死与关节保留重建学术研讨会”的ONFH诊断、鉴别诊断标准。1.2.2 X线检查分期标准采用Ficat分
3、期方法。1.2.3 疗效评价标准根据1995年8月全国骨坏死学术交流会通过的股骨头坏死疗效评价标准【1】，优90分；良75分89分；可6074分；差60分。1.2.4 统计学分析数据处理采用SPSS 10.0统计学软件，并通过分组X2检验分析不同Ficat分期的疗效。2治疗2.1 关节腔阻滞：患者仰卧位，取腹股沟韧带中点向外下2-3.5cm为进针点。用一手示指触及股动脉并加以保护，另一手持7号8cm长针快速垂直刺入皮肤后改为缓慢进针，达到关节腔。如果有关节积液，可先将积液抽出，再注入消炎镇痛液10-15ml（甲钴胺注射液1mg，复方倍他米松注射液用1/5量或不用，维生素B60.2，2%盐酸利多
4、卡因5ml加生理盐水到20ml）。2.2 医用臭氧注射：注入消炎镇痛液后，观察510分钟，病人无异常反映，则注入浓度为30的医用臭氧810ml。方法：调节臭氧治疗仪，仪表显示所需要的浓度，用10ml的注射空针把空针乳头插入臭氧治疗仪的出气嘴，稍用力下按，臭氧会顶起针栓自动进入空针（不要抽吸针栓），达到所需要的量后迅速拔出针乳头，用带冒针头快速盖住乳头（且不可用手指去堵乳头，否则会引起灼伤），尽快地注入关节腔。注射后被动活动髋关节，以利于药物扩散。2.3 髋关节减压：在关节腔内注射后，在原进针处，针刀的刀刃平行于神经、血管走行的方向垂直皮肤刺入达关节腔，将关节囊前壁切2-3刀，可明显降低关节腔内
5、压力，改善症状。2.4其他辅助治疗 注意休息，避免患肢负重（可床上练蹬自行车的动作，以锻炼患肢）。药物治疗：中药：巴戟天9g，丹参30g，没药6g，杜仲9g，枸杞子9g，鹿角胶9g，乳香6g，淫羊藿9g，续断12g，血竭6g，川芍9g，何首乌9g组成，每日一剂，水煎分两次服.连续治疗30天为一个疗程，连用两个疗程。疼痛明显可服用消炎镇痛药，如路盖克、瑞力芬等，同时口服钙剂和维生素D类药物。对并存其他部位不适疼痛者可采用痛点注射、按摩、理疗等方法治疗。随访：出院后第七天，第一次电话回访。出院后23个月，第二次电话回访。每次门诊复诊治疗后23个月电话回访一次。10周后视患者病情，跟踪随访。3结果疗
6、效评价：135例183髋ANFH得到不同时间的随访，臭氧综合治疗后均有不同程度的症状减轻，髋关节运动功能改善，疼痛症状减轻或消失，其中随访到的2髋因塌陷严重而置换人工髋关节。按照ANFH疗效评价标准评价治疗后随访到的135例183髋，结果为：优20.8%(38/183)，良48.1%(88/183)，可16.9%(31/183)，差14.2%(26/183)，总有效率85.8%(157/183)。按照Ficat分析方法，将ANFH分为期、期和期3组（见表），3组治疗后的疗效评价结果经统计学分析（X2=94.88），相互之间具有显著差异（p0.05），其中99%（101/102）的期和81.8%
7、(45/55)的期患者治疗后有效。135例183髋ANFH不同Ficat分期的疗效（n，%）分期优良可 差合计期 35（19.1）60（32.8）6（3.3）1（0.5）102期2（1.1）25（13.7）18（9.8）10（5.5） 55期1（0.5）3（1.6）7（3.8）15（8.2）26合计 38 883126 183注：组之间X2=94.88，相互之间p0.054讨论4.1 不同Ficat分期坏死对疗效的影响：本文135例不同Ficat分期的ANFH患者中，臭氧为主综合治疗的疗效不同。由于期坏死股骨头外形完整，其疗效更为理想，本文期治疗后99%（101/102）好转或痊愈。期坏死出现
8、关节面塌陷，治疗后81.8%（45/55）的患者好转，患肢疼痛明显减轻，运动功能改善，日常生活、工作不受明显的影响，防止了塌陷加重及髋关节退行性改变的进展。期坏死治疗后有疼痛减轻作用，但远期效果较差，部分患者需要人工髋关节置换手术。4.2 中药治疗以枸杞子、何首乌滋肾阴填精髓以壮骨，用巴戟天、淫羊藿、杜仲来补肾壮骨，用丹参、川芍、血竭、乳香、没药等活血化瘀行气止痛。全方位以补肾为主，佐以活血化瘀行气祛痰，以达标本兼治之功。4.3 臭氧为主的综合治疗：髋关节腔内注射小量的消炎镇痛液可以在短时间内阻断关节滑膜组织的神经支配，扩张滑膜的血管，增加静脉回流，消除滑膜水肿，改善滑膜代谢障碍的状况；用小针
9、刀行髋关节腔减压，可有效降低髋关节内压，改善关节腔内压对关节囊的刺激，进而改善关节周围结构的血液循环，使无氧代谢更快地转换为有氧代谢，改善关节周围组织的酸中毒症状，减轻或缓解神经刺激引起的疼痛症状。臭氧（O3）氧化作用快速强大，光谱杀菌，不留痕迹，无二次污染【2】。医用臭氧治疗股骨头坏死的基于以下原理：国内外研究表明，当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，产生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用【3】：（1）灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症。（2）诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的
10、产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用。（3）抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质PGs的合成，可以减轻疼痛（刺激细胞因子释放来中和局部的炎性介质，如：IL-1、IL-12、IL-15、TNF）。（4）促进免疫抑制因子的释放（如TGF-1，IL-10），抑制免疫性反应。臭氧治疗术是近年来新兴的一项微创技术，臭氧治疗应用于临床在国内刚刚起步，相信随着研究的增加和临床经验的积累，医用臭氧治疗治疗股骨头坏死方面将会有更大的突破。参考文献【1】王岩，朱盛修.成人股骨头缺血性坏死的治疗与疗效评价.解放军医学杂志，1998，23（1）:77-78 【2】李国昌主编.三氧及三氧治疗.香港:香港天马图书有限公司，2006.68-70【3】 Bocci Velio.OZONE-A New Medical Drug.Netherlands:Springer，2005，20-28，75-83， 198-208.