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1、拖带标测在室速中应用的优缺点,拖带(entrainment)概念,拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。 由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。 目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。,显性拖带,显性拖带:拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）长于原有心动
2、周期（PPIATCL30ms，或PPIVTCL30ms）。用比心动过速较短周长(一般少于20ms)起搏，如体表心电图P波发生进行性融合。 代表起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道。,隐匿性拖带(concealed entrainment),隐匿性拖带: 心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPIATCL 30ms，或PPIVTCL30ms）。无P波融合证据，起搏终止后P波与恢复自发性心动过速时周长(TCL)相等 代表起搏部位位于或靠近折返环的缓慢
3、传导通道。,在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波隐匿性拖带,起搏后间隙(PPI)：在起搏部位最后一个刺激脉冲(起搏导管远端电极记录的)到第一个心动过速电图时间,刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间 激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个P波开始的时间,出现隐匿性拖带和PPI-TCL与ST-AT30 ms区域 分为3个部位： 传入处：AT/TCL60 传出处：AT/TCL30 中央部位：AT/TCL30一60 关键峡部区为消融靶点部位,关键峡部区(Critical
4、isthmus sites),Kalman et al. Circulation1996,93:502-512,旁观者部位(Bystander Sites)： 发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。 外环部位(Outerloop Sites)：表现为显性拖带，但PPI-TCL30ms。 碎裂电位(Split Potentials)：并不是合适的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可指示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。,拖带在室速消融过程中的应用,通常应用于持续性单形性室速（SMMVT） SMMVT 多为折返性 约80%为疤痕相关性折返性室速
5、 少数为特发性室速 SMMVT少数为局灶性 拖带标测条件： 能夺获心室起搏部位但不能夺获远场部位 能重置心动过速但不能改变心动过速周长,折返性与局灶性室速的心内激动顺序,室速显性拖带,PPI TCL=455-348=107ms. ECG提示起搏时、avF导联与自身心动过速明显不同。胸导联亦有差别。,室速显性拖带,起搏12导联与自身心动过速相似，但PPI-TCL=420-346= 74ms。ST-AT=328-247=81ms.,室速隐匿性拖带,PPI TCL=542-535=7ms. ECG提示起搏时12导联与自身心动过速基本一致。,拖带标测应用于室速标测的局限性,室速常常伴有血液动力学障碍
6、室速常常自行或经起搏终止 局部不应期通常很长（和心动过速周长相似） 折返环关键峡部与“旁观者”部位可能表现为相似的缓慢传导 缓慢传导区通常也有递减性传导，这为测量PPI带来困难,由于折返性室速多为疤痕相关性，通常有多个折返环路，起搏可能改变传导折返环路，使得心动过速改变，测量PPI也就失去了相应的意义。 疤痕区常常不能被起搏夺获，增大起搏电流又会引起远场夺获，影响对折返环岛判断,如何解决？,以略短于心动过速周长（约30ms）的频率起搏，以避免超速抑制 起搏时间足够长，足以使心动过速重置 逐步起搏探索局部夺获心室的电流阈值，以略高于阈值的电流强度起搏（一般10mA）,保证既能夺获心室，又不至于夺获远场部位 拖带标测与起搏标测和基质标测相结合 结合三维标测系统提高成功率,疤痕相关性室速示意图,1、3为最早的舒张中晚期电位 7为盲端，此处拖带时PPI-TCL30ms 4、5为出口附近，此处拖带时PPI-TCL30 ms，体表ECG相似，但S-QRS和Egm-QRS很短 1为入口，起搏此部位可能导致心动过速改变 3为真正的峡部， S-QRS=Egm-QRS,理想的靶点,隐匿性拖带，PPI-TCL30ms 起搏标测与心动过速体表ECG吻合程度高 局部舒张中晚期电位最早 局部S-QRS=Egm-QRS,不同机制的室速与相应的标测方法,