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1、林洪生“固本清源”思想在肺癌治疗中的应用中图分类号：R273.42 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0107-03根据临床症状和体征特点，肺癌可归属中医学肺积;息贲;咳嗽;等范畴。临床上，中医在配合现代医学治疗，提高患者生活质量方面有独特优势【1】。林洪生教授是中国中医科学院首席研究员、国家中医管理局重点学科带头人、中国中医科学院肿瘤学科带头人、我国著名中西医结合肿瘤专家，长期从事肿瘤的中西医结合临床和基础研究，积累了丰富的经验，她在扶正固本;理论基础上，结合多年临床实践及研究成果提出了固本清源;的治疗新理念，在临床实践中取得明显效果，笔者在跟师期间略有感悟，今总
2、结如下，以飨同道。1 对病机的认识林师认为，肺癌的发病以正虚为本，痰、瘀、热、毒为标，其病性为本虚标实。即在人体正虚状态下，痰、瘀、热、毒;结聚于肺，发为肺癌【2】。其病位在肺，常累及脾肾两脏。1.1 正虚素问-刺法论篇云：正气存内，邪不可干。;素问-评热病论篇云：邪之所凑，其气必虚。;医宗必读云：积之成也，正气不足，而后邪气踞之。;正气与邪气的强弱变化决定着人体是否发病及发病后的变化转归。正气不足于内，遇有外邪充盛于外，正不胜邪，则癌瘤滋生，结于肺金，发为肺癌；既病之后，耗气伤血，进一步损伤人体正气，虚者更虚。临床上，肺癌患者多见以气虚为主的兼证【3】。肺主气，为气之主；脾主运化，为气血生化
3、之源。肺癌常见肺脾两脏之气虚。又肺为娇脏，喜润恶燥，外邪袭肺，每伤肺阴，金水相生，肺阴亏虚日久，肾阴亦渐不足。故肺癌之阴虚每见于肺肾两脏。气阴两虚为肺癌的主要病机，并贯穿于发病及传变的始终。1.2 痰素问-经脉别论篇云：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。;若先天不足或后天调摄失度，致肺脾气虚者，则水液精气不能布散，停聚而成痰饮，留聚于肺，所谓脾为生痰之源，肺为储痰之器;。又气能行津，若长期情志不遂，气机郁滞，不能行津，津聚亦可生痰。此外，肺癌患者多有吸烟史，烟毒熏灼肺津亦可生痰。痰浊停聚于肺，与其他病理产物（瘀、热、毒）相结，则发为肺癌。
4、1.3 瘀肺主治节，助心行血。肺气虚，不能正常治节、助心行血，则血行缓，日久成瘀。若长期情志不遂，气机郁滞，不能行血，日久必致气滞血瘀。及痰浊停聚于肺，经络不利，亦可致血行不畅，渐成痰瘀互结之证，而发肺癌。1.4 热气郁、痰浊、瘀血郁于肺部，日久皆可生热化火，炼液为痰，灼血成瘀；一旦形成恶性循环，痰瘀与火热之邪结聚，停着于肺，久则发为肺癌。1.5 毒中医学所谓毒;有广义和狭义之分。广义的毒是指一切对人体有害的物质，而狭义的毒则是指能导致癌变的物理和化学因素。物理因素包括X线、γ射线、紫外线、热辐射、核辐射等，化学因素包括砷、苯、亚硝酸盐等。按其阴阳属性，又可分为炎热之毒与阴寒之毒【
5、4】。中藏经提出：凡痈疽疮肿之作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣。;炎热之毒壅阻于肺络，灼血成瘀，灼津成痰，痰瘀热毒壅塞日久，结聚成癥积，则发为肺癌；阴寒之毒壅塞于经络，血得寒则凝，津液遇寒则停聚为痰湿，痰瘀寒毒结聚于肺，日久亦可发为肺癌。2 固本清源;学术思想魏徵谏太宗十思疏曾说：求木之长者，必固其根本，欲茂之远者，必浚其泉源。;即若要树木生长，就要稳固其根部；要泉水流得远，必疏通其源泉。此为固本;清源;之由来，林师将其内涵加以引申，并与中医学治病求本;扶正祛邪;等理论相结合，在继承前人扶正固本;基础上，结合多年临床实践及研究成果提出固本清源;的治疗新理念，并将之运用于包括肺癌在内的各种肿瘤的治
6、疗。林师认为，肺癌的发生，责之于脏腑失调，精气亏虚，痰、瘀、热、毒结聚于肺，治疗上应扶正与祛邪兼施。通过扶正，固护人体正气根本，达到正气存内，邪不可干;，使人体内环境不适于肿瘤的发生、生长与转移，此即所谓固本;；通过祛邪，清除体内痰、瘀、毒热之邪，消除已然发生之癥瘕痞块，使其邪去则正安;，即所谓清源;。固本清源是通过扶正与祛邪而实现，但又不等同简单的补法;加祛邪。固本;的本质在于固护人体正气，调节机体阴阳平衡，以增强机体抗病能力为根本目的，因此，补之;调之;和之;益之;等都属固本;范畴。总之，固本清源;是指中医药对肿瘤的治疗一方面要固护机体正气;，提高患者的防病抗病能力；另一方面祛除肿瘤发生发
7、展的致病因素，从源头上控制形成肿瘤的邪毒;。此即所谓固其根本，清其源流;。固本与清源并重，扶正与祛邪兼施，以收阴平阳秘之效。譬若农桑稼穑之事，种子须有合适土壤，才有春生、夏长、秋收之实；若有种子而无合适土壤，或有土壤而无种子，都不可能有收获。肺癌的发生、发展与转归同样如此。通过扶助正气，调节人体内环境，使之不利于肿瘤的发生、发展与转移，从而失去生存与转移的土壤;；通过祛邪，消除已成之癥积痞块，清除肿瘤继续发展、转移的种子;。如此从两方面入手，以达到杀灭肿瘤、防止复发转移的治疗目的。林师强调肺癌的治疗当注重扶正与祛邪兼顾，固本与清源并重，并不意味着扶正与祛邪同比例实施。扶正与祛邪相比较，扶正贯穿
8、于治疗始终，同时针对不同体质和治疗阶段，适当调整扶正与祛邪力度。如针对化疗期间的患者，应以健脾益气扶正为主，化痰开瘀散结为辅；当患者结束化疗后，在扶正同时，应加大祛邪力度，即增加清热解毒、破血逐瘀、化痰散结等药物的味数或用量。避免一味壅补或一味攻伐。2.1 固本2.1.1 补气 肺癌患者病位在肺，或有先天不足，或有平素悲忧思虑，悲伤肺，悲则气消，思伤脾，或病后手术损伤脾胃，气血化源不足，土不生金，最易出现肺脾两脏正气亏虚之证，故补气以补肺脾之气最为紧要。林师临证善用玉屏风散（黄芪、防风、焦白术）健脾益气、补肺固表，补益肺脾之气而不留邪，祛除外邪而不伤正。2.1.2 滋阴 林师认为，肺癌患者临床
9、每见气阴两虚之证，其阴虚多见于肺肾两脏。究其原因可见于以下三者：肺癌患者年龄多在40岁以上，素问-阴阳应象大论篇有年四十，而阴气自半也;，随着年龄增长，可见肺肾之阴不足；肺癌患者多嗜烟，火热之邪熏灼于肺，耗伤肺阴，肺为金脏，肾为水脏，金水相生，若肺阴耗伤日久，金不生水，肾阴亦将不足，渐成肺肾阴虚之证；若平素多思善虑，悲忧难解，既病之后，思虑悲忧更甚，悲伤肺，思伤脾，脾主运化水谷精微，脾虚不能散精于肺，土不生金，金不生水，日久亦可成肺肾阴虚之证。临床上，林师善用天冬-麦冬对药，金水相生，以资肺肾之阴，兼清虚热。2.1.3 养血 肺癌患者或久病耗伤气血，或手术、化疗损耗精血，伤脾碍胃，气血生化乏源
10、，精血亏虚为常见之证。林师临床喜用鸡血藤、白芍，二药相配，养血活血，养血不留瘀，活血不伤正。2.1.4 温阳 阳虚为肿瘤的重要因素。素问-生气通天论篇云：阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。;灵枢-百病始生有积之始生，得寒乃生，厥乃成积也;。这些论述强调了肿瘤形成与阳气不足、寒凝瘀滞有关，故温阳散结也是治疗肺癌的方法之一。但林师对使用温阳药物较为慎重，常用温阳益精、润肠通便的肉苁蓉及补肾助阳、暖脾止泻的补骨脂。至于肉桂、附子、乌头等大热之品则极少应用。窃思之，这可能与今之肺癌患者体质多阴虚内热有关。2.1.5 调气 肺癌患者气虚则滞；病后情志不畅，肝失疏泄，亦可气滞；痰瘀阻滞脉络，气机也必
11、有阻滞，故肺癌患者每有气滞表现。为此，林师常以桔梗、苦杏仁调肺气，佛手、香附调肝气，大腹皮、枳壳调胃气，莪术、延胡索调血中之气。又气滞每兼痰湿、瘀血、火热，故调气法常与活血、化痰、清热法联用。2.1.6 和胃 肺癌患者经放化疗后每易出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等肝胃不和、肝脾不调表现，故林师临证重视顾护患者脾胃之气，常以温胆汤、逍遥散加减，或疏肝和胃，或调和肝脾，以恢复脾胃功能，使胃能受纳和降、脾能健运、气血得生，则固本;有源。2.1.7 益精 林师认为，肺癌患者病位在肺，但因金水相生，故肺病日久，必及于肾，致肾精不足；加之放化疗能直接损伤肾精，故每见精神不振、眩晕、腰膝酸软等肾精不足之象。临床
12、上，林师喜用菟丝子、肉苁蓉、熟地黄填精益髓，且菟丝子、肉苁蓉在益精同时，尚有温阳作用，蕴含善补阴者，阳中求阴;之意。又精血同源，故益精法每与补血法联合，用于放化疗后骨髓抑制而致气血亏虚严重且不易恢复的患者。2.2 清源林师在重视扶正固本;同时，兼顾中医药在控制肿瘤方面的优势，从源头上对肿瘤进行清除，即所谓清源;【5】。对体内痰、瘀、热、毒结聚所形成之癥积痞块，林师常以浙贝母化痰散结，三棱破血逐瘀，金荞麦、白英配土茯苓清热解毒。同时鉴于肺癌的特殊性，患者需长期服药，缓图方可收功。在处理中药守方与调方时，林师强调守方与变药的有机结合，在固本贯彻始终守方的同时，根据患者情况，定期更换清热解毒、活血祛
13、瘀、化痰散结等祛邪药物，以23个月为1个周期。如可取白花蛇舌草、预知子、半边莲、山慈菇、龙葵、蛇莓、凌霄花、梅花中的二三味药，替换方中金荞麦、石英、土茯苓中的二三味药。通过药物功效侧重点的不同，对祛瘀、化痰、散结、清热、解毒的力度予以微调。守方而不守药，使方药尽量兼顾患者病情长期矛盾与短期矛盾的需求。3 常用经验方及加减林师在长期临床实践中总结出针对肺癌证属气阴两虚、痰瘀阻肺证的有效方剂。基本方：黄芪、防风、焦白术、天冬、麦冬、鸡血藤、白芍、延胡索、莪术、浙贝母、夏枯草、蒲公英、金荞麦、白英、土茯苓。方中以扶正药物为君药，具体当根据患者情况决定，气虚明显者以黄芪为君，阴虚明显者以天冬、麦冬为君
14、。另外，根据患者不同治疗阶段，依据其气虚、血虚、阴虚、阳虚程度，痰、瘀、热、毒的多寡，以及季节的不同，适当增减相应扶正药物与祛邪的药味和药量。常用加减如下：气虚血虚甚者加党参、红景天；咳嗽、咳痰、舌红偏热者加桑白皮、枇杷叶；肠燥津枯，大便不通者加火麻仁；年老体虚，肾精不足，阳虚便秘者加肉苁蓉；咯血者加三七粉、阿胶珠；胸闷、脘痞、腹胀者加香附、枳壳、佛手、厚朴、大腹皮；反酸者加蜂房；口干、口渴明显者酌加石斛、南沙参、芦根；胸水、下肢水肿者加猪苓、茯苓；腰膝酸软，肾精亏虚者加牛膝、补骨脂、续断、杜仲等。4 典型病例患者，女，50岁，2010年12月因咳嗽伴腰骶部疼痛，在当地查PET-CT提示左肺下
15、叶肿物，2.2 cmx 2.0 cmx1.3 cm，C2、C7、T7、T11、L1、L3、双髋、右胯部多发骨转移;，腰椎转移瘤穿刺病理提示腺癌;。2010年12月-2011年9月行GP方案（吉西他滨+顺铂）化疗6周期，颈椎、胸椎、腰椎放疗30次，出现度骨髓抑制，遂于2011年9月27日就诊。刻下：乏力，口干，时干咳，腰骶部酸痛，纳可，大便干，小便调，舌红，苔白，脉细弱。诊断：肺积（气阴两虚、痰浊内阻、瘀热互结证），治以益气养阴、化痰散结、活血化瘀、清热解毒。处方：黄芪20 g，焦白术10 g，防风12 g，党参12 g，麦冬10 g，天冬10 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，莪术10 g，
16、赤芍12 g，延胡索15 g，鸡血藤20 g，白芍12 g，续断10 g，牛膝10 g，桑白皮12 g，金荞麦15 g，白英15 g，土茯苓15 g，肉苁蓉12 g。15剂，每日1剂，水煎服。诸症缓解，后患者回当地抄方坚持服药。2012年2月9日二诊：略感乏力，无咳嗽，口干不明显，时有头晕，两手发麻，腰骶部疼痛明显减轻，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉细。复查胸部CT及骨扫描评价稳定，无明显进展。守方去桑白皮、浙贝母、莪术，加桑枝15 g、郁金10 g、知母10 g、菟丝子10 g，继服3个月。后据病情守方加减调理，并定期调整清热解毒之品，随访至2016年2月，患者病情稳定，可正常生活，无明显不适感。参考文献：【1】 张英，侯炜，林洪生.中医药治疗恶性肿瘤临床研究成果与思考.中医杂志，2014，55（6）：523-525.【2】 林洪生.固本清源;治疗肿瘤.中国中医基础医学杂志，2016， 22（1）：26-27.【3】 胡小梅，张培彤，杨宗艳，等.中晚期非小细胞肺癌患者中医证型分布规律研究.中国肿瘤，2007，16（1）：51-53.【4】 周岱翰.中医肿瘤病学.北京：中国中医药出版社，2011：25.【5】 林洪生，张英.从扶正培本;到固本清源;中医药治疗肿瘤理论的传承与创新.中医杂志，2016，57（4）：295-298.