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1、,廖彩霞 2017年9月13日,慢性病基本公共卫生服务项目培训,主要内容,居民健康档案管理规范、 老年人健康管理服务规范 高血压糖尿病健康管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案的内容,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等 3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等,居民健康档案的使用,居民健康档案的建立,服
2、务对象分类,确定建档对象,健康档案建立,档案使用维护,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理考核指标,国家规范,国家考核,数量指标,质量指标,效果指标,2015年服务包工作指标（广州市）,居民健康档案管理项目 （1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%。健康档案建档率 80% 。 （2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案份数/辖区内常住居民数100%。电子健康档案建档率 80%。 （3）健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数
3、）100。健康档案使用率50%。 （4）健康档案合格率=抽查档案填写合格数/抽查档案总份数100。健康档案合格率 95%。 （5）规范化电子健康档案建档率=建立规范化电子健康档案份数/辖区内常住居民数100%。规范化电子健康档案建档率 75%。,服务流程,居民健康档案管理流程图,真实性核查,国家规范,规范性核查,判断不合格的几种情况,国家规范,从信息系统中7-64岁年龄组随机抽查30份档案，分别为：7-20岁组、21-30岁组、31-40岁组、41-50岁组、51-64岁组各4份；65岁以上年龄组高血压、糖尿病各抽5份。记录标准：真实有效1、无人接听0.75、家属不清楚0.75、无电话0.25
4、、空错号-0.5、拒答0、否认-1、未提供-1。,得分=抽查率核实系数/任务指标该指标分值-倒扣分,根据上述30份档案填写情况及电话抽查结果，其中不真实的1例扣1分。,抽查30份档案，其中非重点人群15份，重点人群15份，查看使用记录。不真实使用记录1份扣1分。,老年人健康管理项目管理与考核,辖区内65岁及以上常住居民,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应具备服务内容所需的基本设备和条件 2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人
5、愿意接受服务 3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务 4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范（国家指标）,完整性核查,判断不完整的几种情况,2013年度国家规范绩效考核,广州市绩效考核指标 老年人建档率已登记建档老年人数/辖区内65岁及以上常住居民数100。目标：2014年及以后90%。 老年人健康检查管理率=年内接受健康检查管理老年人数 /年内辖区已建档老年人数100。目标：2014年及以后70%。,结合信息系统和现场档案电话抽查情况，不真实档
6、案，1例扣1分。,高血压患者健康管理项目考核,高血压患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上原发高血压患者,随访评估,高血压患者健康管理服务规范,分类干预,高血压患者健康管理服务规范,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：,高血压患者健康管理服务规范,高血压筛查流程图,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者随访流程图,评估,危急情况,干预,高血压患者健康管理服务规范,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 6.每
7、次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者随访服务记录表,高血压患者健康管理服务规范,广州市考核指标和工作目标,（1）35岁及以上居民首诊测压率=年内35岁首诊测压人数/年内辖区内35岁首诊总人数100。目标：95%。 （2）高血压患者建档率=年内已建档的高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。目标：2014年及以后50%。（注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率，根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标）。 （3）高血压患者健康检查率=年内接受健康检查的高血压人数/年内辖区已建档的高血压患者人数100。目标：2014
8、年及以后70%。 （4）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。目标：90%。 （5）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。目标：2014年及以后40%。,2型糖尿病患者健康管理项目考核,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测？至少进行4次面对面随访 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况,随访评估,如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmH
9、g 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危险情况之一 存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况,糖尿病患者健康管理服务规范,分类干预,糖尿病患者健康管理服务规范,健康体检,糖尿病患者健康管理服务规范,评估,危急情况,干预,糖尿病患者健康管理服务规范,1.2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式 3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区
10、社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况,糖尿病患者健康管理服务规范,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,糖尿病患者健康管理服务规范,广州市考核指标和工作目标,（1）2型糖尿病患者建档率=年内已登记建档的2型糖尿病人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数100。目标：2014年及以后50%。（注：辖区2型糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人总数成年人2型糖尿病患病
11、率，按照社区卫生诊断报告中2型糖尿病患病率指标）。 （2）糖尿病患者健康检查率=年内已接受健康检查的糖尿病患者人数/年内辖区已登记建档的糖尿病患者总人数100。目标：2014年及以后70%。 （3）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数100。目标：90%。 （4）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的2型糖尿病人数100。目标：目标：2014年及以后35%。,使用电话核实真实性的指标,建档率 健康档案、电子健康档案、高血压、糖尿病、老年人 利用率 健康档案 体检率 高血压、糖尿病、老年人 计算方式： 电话核实率=(真实有
12、效+无人接0.75+家属不清楚0.75+无电话0.25-空错号0.5-否认-未提供)/抽查数 核实系数=本单位核实率/全区最大核实率,参照电话核实结果评价的指标,规范管理率 高血压、糖尿病 电话能接通，有承认一次以上面访，平时经常来看病或有电话随访，则认为规范。 利用率 健康档案 采用电话核实。 合格率、规范电子健康档案建档率 抽查率 （抽查档案数否认空错号）/抽查档案数 计算方式： 核实系数电话抽样率/报表率,查阅档案核实真实性,控制率 血糖、血压 核实系数电话抽样率/报表率 社区某单项指标得分核实系数业管科抽查社区的自报率/任务指标该指标分值 如果社区该指标核实系数小于0.7，每减少0.01，到扣该区该项目1分。,