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1、抗抑郁治疗急性期应达到临床治愈,正方观点,正方一辩,正方一辩,观点陈述,抑郁症急性期治疗目标,抑郁症首次治疗后临床治愈率低,STAR*D研究结果显示：抑郁症(MDD)首次治疗后仅28%的患者达到临床治愈1,2,N=2876,本研究中采用了两个临床治愈评价指标： 17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)评分7 16项抑郁症状快速调查表-自我评价（QIDS-SR16）评分5,1. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163(1): 28-40；3. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163: 1905-191
2、7 2. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 64-65,STAR*D研究：抑郁症序贯治疗研究。研究共分为4个阶段。共入组4041例患者，其中3671例患者进入第1阶段3。,正方一辩,多国权威指南 将临床治愈作为急性期治疗目标,中国抑郁障碍防治指南,美国APA,英国精神药理学会,加拿大精神病学会,正方一辩,美国APA指南提出急性期治疗目标,抑郁症急性期 治疗要达到临床治愈,American Psychiatric Associat
3、ion. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.,正方一辩,英国精神药理学会提出抑郁症治疗目标,近来强调临床治愈作为抑郁症的治疗目标,Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396.,正方一辩,加拿大精神病学会提出急性期治疗目标,急性期治疗的目标 应该包括症状完全治愈和社会功能的全面恢复,Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S.,正方一辩,中国抑郁障碍防治指南
4、提出治疗目标,抑郁障碍治疗目标 提高抑郁障碍临床治愈率，最大限度降低病残率和自杀率,中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.,正方一辩,正方二辩,临床治愈比有效更具临床意义,1Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14.2 American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45.3 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.,正常水平,治疗阶段2,急性期
5、,巩固期,维持期,时间,严重程度增加,复燃,临床治愈,复发,复燃,+,康复,+,(4-9个月),(6-12周),+,(1年),正方二辩,抑郁症病程转归表明，临床治愈是急性期的终点，达到临床治愈即可进入巩固期，而有效仅是急性期患者病情缓解的反应点,正方二辩,临床治愈的定义,APA指南(2000年版)1指出： 临床治愈(remission)：症状严重程度和功能恢复到患者基线水平,1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive dis
6、order .(2000) 2. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163(1): 28-40;3. Thase ME, et al. Br J Psychiatry, 2001; 178: 234-241,短期临床研究中主要的分类结果变量,发生在急性期,早期获得临床治愈是抑郁症长期预后的最强预测因子,Simon GE. Bull World Health Organ. 2000; 78:439-445.,不同因子对临床治愈预测能力的比值比，比值比越大，预测能力越强,正方二辩,早期临床治愈 带来更好的抗抑郁治疗结局,Paykel ES, et
7、al. Psychol Med. 1995;25(6):1171-80.,正方二辩,获得临床治愈患者较未获得临床治愈患者复燃比例降低,P0.001,治疗达到临床治愈提高患者社会功能和婚姻功能,SAS评分,SAS评分,Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619.,一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者,社会功能,婚姻功能,正方二辩,P0.05,P0.05,治疗达到临床治愈提高患者工作能力提高生活水平,正方二辩,工作能
8、力改善情况,年缺勤工作日(天),Simon GE. General Hospital Psychiatry .22: 15362,P0.001,(n=35),(n=137),(n=118),一项持续12个月的研究，结果显示临床治愈组平均年缺勤率显著下降，工作能力有所提高。,临床治愈主要量化标准,正方二辩,量化标准 17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）总分=7分,Israel JA. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):5-10.,临床治愈其它量化标准,正方二辩,其他量化标准 CGI-S评分为1，含义是“正常，没有症状”1 16-QIDS-SR总分=
9、5，相当于HAMD17总分=72 MADRS总分101 CGI-S：临床总体印象量表-严重程度评分 16-QIDS-SR ：16项抑郁症状快速调查表-自我报告 MADRS： 蒙哥马利-艾森伯格抑郁评定量表,1 Israel JA. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):5-10. 2 Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40,关于临床治愈我们的关注点在哪里,正方二辩,是否达到临床治愈,达到临床治愈的时间,急性期应选择临床治愈率高药物,正方二辩,临床治愈： HAMD评分7分,Bauer M,et
10、 al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009; 259: 172185,实例分析 文拉法辛显著提高抑郁症患者临床治愈概率 34项文拉法辛与SSRIs*对照临床研究的荟萃分析，共纳入7155例抑郁症患者,与SSRIs相比，文拉法辛使抑郁症患者临床治愈的概率显著提高25%,*SSRIs：帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰,临床治愈率高同时选择获得临床治愈时间更短的药物,正方二辩,Thase et al. Br J Psychiatry 2001;178:234-241.,临床治愈率(%),*SSRIs：氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明 临床治愈：HAMD
11、177 分 +文拉法辛缓释剂 vs SSRI, P0.05 文拉法辛缓释剂 vs 安慰剂, P0.05 文拉法辛缓释剂 vs SSRI, P0.001 文拉法辛缓释剂 vs 安慰剂, P0.001,治疗8周 ，文拉法辛与SSRIs的治愈率分别是45%和35%,8项随机、双盲、对照研究的合并分析，共纳入2045例抑郁症患者。 文拉法辛治疗抑郁症，第2周起，临床治愈率与SSRIs相比有统计学差异。,正方三辩,临床治愈与有效存在本质差异,正方三辩,Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14.,抑郁障碍“有效”vs“临床治愈”现状,患者比例(%
12、),60-65% 患者对首次单药治疗有效,但仅1/3患者获得临床治愈 (HAMD17 7),Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 6):32-39,正方三辩,关注临床治愈率而不是有效率,QIDS-SR 50%,HAMD 7,QIDS-SR 5,在STAR*D研究中西酞普兰治疗抑郁症有效率是47%，而临床治愈率仅为28%,Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40.,剂量: 41.8 mg (SD 16.8) 疗程: 10.0 周 (SD 4.2),31,百分比(%)
13、,正方三辩,子女的心理健康3,1. Sobocki P, et al. Int J Clin Pract, 2006; 60: 791-798;2. Keller MB. JAMA, 2003; 289: 3152-3160 3. Weissman MM, et al. JAMA, 2006; 295: 1389-1398;4. Bromberger JT, et al. J Nerv Ment Dis, 1994; 182: 40-44 5. Judd LL, et al. J Affect Disord, 1997; 45: 5-17,抗抑郁治疗未达临床治愈危害严重,正方三辩,司天梅, 主
14、译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;449,正方三辩,多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高,越晚获得临床治愈复燃风险越高,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,*复燃定义为QIDS-SR16评分11；第一阶段 vs 其它阶段,复燃率*(%),STAR*D研究不同治疗阶段复燃率结果,正方三辩,P0.0001,经4次治疗后，67%获得临床治愈,临床治愈率随换药次数增加而降低,司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京
15、. 2011;447,获得临床治愈,未获得临床治愈,正方三辩,用药时选择临床治愈率高的药物,SSRIs:氟西汀, 帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等 P0.05 ,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIs vs.安慰剂;P0.05 文拉法辛vs. SSRIs 这是32项研究的汇总分析（COMPARE），采用严格的统计学分析-意向分析(ITT)人群的末次结转分析(LOCF)，结果示文拉法辛临床治愈率第2周始显著高于SSRI,Nemeroff CB et al. Biol Psychiatry 2008; 63: 42434.,COMPARE研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高,正方三辩,正方四辩,仅治疗有
16、效患者并未消除全部症状,接受抗抑郁药物治疗患者中， 多达半数患者并未消除全部症状 他们可以回到工作岗位，但仍频繁地抱怨“有病” 他们可以在家做家务，但可能不做他们真正喜欢的事 他们的抑郁可能已经改善，但他们的心境没有回到以前时常感到“幸福”的状态,Stahl SM. J Clin Psychiatry 1999; 60:213-214.,正方四辩,残留症状百分比(%),仅治疗有效患者易出现残留症状,正方四辩,Taylor DJ, et al. J Affect Disord. 2010;123(1-3):181-7.,有躯体症状的抑郁症患者易出现残留症状,STAR*D研究结果：有躯体症状的抑郁
17、症患者的临床治愈率显著降低,临床治愈：QIDS-SR5,N=2822,Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351,正方四辩,有焦虑症状的抑郁症患者易出现残留症状,STAR*D研究结果：有焦虑症状的抑郁症患者的临床治愈率显著降低,Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351,正方四辩,有残留症状患者复发风险更高,36,Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180.,正方四辩,抑郁症存在高复发风险,*临床治愈的定义：连续8
18、周无或仅极少症状（精神状况评定为1或2） 复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁研究用诊断标准,在获得临床治愈*后的15年中, 85% 患者有过至少1次的复发1,2,累计复发率1,临床治愈后的年数,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,正方四辩,Kornstein SG. Expert
19、Rev Neurother.2008;8(5):737-742,PREVENT研究表明 文拉法辛预防复发累积概率高,维持期A（0-12月）,维持期B （12-24月）,2年维持期（0-24月）,预防复发的概率(%),预防复发的概率(%),正方四辩,时间 (月),时间 (天),Simon研究同样表明文拉法辛有效预防抑郁症复发,Simon et al. J Psychiatr Res. 2004;38:249257.,治疗天数,预防复发的累计概率,P0.001,剂量: 文拉法辛 75225 mg/d,正方四辩,结 论,抗抑郁急性期治疗目标是实现临床治愈，多国权威指南推荐临床治愈作为急性期治疗首要目
20、标 证据：美国APA指南、英国精神药理学会指南、加拿大精神学会指南、中国抗抑郁指南 临床治愈存在明确定义及量化标准，早期获得临床治愈是抑郁症长期预后最强预测因子 证据： APA临床治愈定义、HAMD-17、QIDS-SR16、MADRS评分 临床治愈与有效存在本质差异，越晚获得临床治愈复发风险越高 证据：STAR*D研究不同治疗阶段复燃率，结果表明达到临床治愈时间越长，复发率越高,正方四辩,结 论,抗抑郁急性期治疗应选择治愈率高且获得临床治愈时间更短的药物 证据： Bauer M 学者进行的34项文拉法辛与SSRIs*对照临床研究荟萃分析 证据： COMPARE研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高 证据： Thase 学者进行的8项随机、双盲、对照研究的合并分析，文拉法辛治疗抑郁症，第2周迅速起效，优于SSRIs等药物 抗抑郁药物治疗患者中，多达半数患者并未消除全部症状、易出现残留症状、有残留症状患者复发风险更高，要选择预防复发疗效好的药物 证据： PREVENT研究、 Simon研究表明文拉法辛预防复发累积概率高 抗抑郁治疗急性期应达到临床治愈,兼顾抑郁焦虑症状，选择残留症状少,复燃/复发风险低的药物,正方四辩,