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Xxxx人民法院民事调解书（）民终字第号上诉人（原审）（写明姓名或名称等基本情况）。被上诉人（原审）（写明姓名或名称等基本情况）。第三人（写明姓名或名称等基本情况）。（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。）案由：上诉人不服人民法院（）民初字第号民事判决，向本院提起上诉，请求（写明上诉请求）。（写明案件的事实）。本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：（写明协议内容）。（写明诉讼费用的负担）。上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。审判长审判员审判员年月日（院印）本件与原本核对无异书记员