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1、疏肝理气清鼽汤治疗变应性鼻炎临床研究变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是IgE介导的型变态反应性疾病，常以鼻痒、喷嚏、清涕及鼻塞为主要临床表现，是耳鼻咽喉科的常见疾病。世界卫生组织（WHO）变应性鼻炎及其对哮喘的影响;（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA）工作小组（2008）指出，AR累及全世界10%25%的人口【1】。AR属中医学鼻鼽;范畴，认为该病是脏腑虚损、异气侵袭所致，多从肺、脾、肾进行辨治，治疗常以宣通鼻窍、补益脾肺、温肾纳气为主。笔者在临床实践中发现，鼻鼽的脏腑辨证离不开肝;，因此，以肝;辨证为核心，以
2、疏肝理脾、行气敛肺、固窍止涕、通窍止痒为治法，自拟疏肝理气清鼽汤对该病进行治疗。2013年3月-2014年10月，在本院中医科及耳鼻喉科支持下开展临床研究，采用随机、平行、对照的设计原则，评价疏肝理气清鼽汤治疗AR的疗效及安全性，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料74例患者均来自2013年3月-2014年10月本院中医科、耳鼻喉科门诊，采用SPSS16.0统计软件按11比例产生随机分配序列及随机序列号，并将随机序列号存放于不透光信封中密封，按照患者入组顺序抽取信封，分为治疗组和对照组各37例。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P0.05），表明2组数据均衡性较好，具有可比性，见表
3、1。本研究经本院医学伦理委员会批准，均与患者及家属签署知情同意书。表1 AR患者基线资料2组比较项目治疗组（37例）对照组（37例）统计值P值年龄（x±s，岁）28.84±10.1233.60±12.38 t=1.7730.081性别（男/女，例）22/1517/20χ2=1.3550.244病程（x±s，月）3.40±1.954.02±2.23 t=1.2080.210VAS评分（x±s）5.90±1.585.53±1.51 U=609.000.404RQLQ
4、评分（x±s）75.19±14.9071.35±17.22 t=1.0250.309SIgE（x±s，ng/L）414.51±307.06443.54±290.20 U=632.500.374注：经K-S检验，上述数据除VAS、SIgE外均服从正态分布1.2 诊断标准西医诊断依据我国2009年颁布的变应性鼻炎诊断和治疗指南【2】中轻、中度持续性AR的诊断标准。中医诊断标准参照国家中医药管理局颁布的中医耳鼻咽喉科病证诊断疗效标准【3】、中医病证诊断疗效标准【4】、中医诊断学【5】、中医耳鼻咽喉科学【6】综合制定，
5、证型为肝郁脾虚证。鼻部症状及体征：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，且鼻塞、鼻胀较重；鼻黏膜肿胀明显，灰白和灰黯。全身症状及体征：情志抑郁，胸胁胀满，纳呆腹胀，头重头昏。舌脉：舌淡、苔白，脉弦细。1.3 纳入标准符合上述中西医诊断标准；年龄1860岁，性别不限；病程超过1年者。1.4 排除标准伴发鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等鼻周其他疾病患者；近6个月接受过抗过敏药物或免疫治疗者；因其他疾病正接受激素治疗或免疫治疗者；合并哮喘、严重心肺功能不全、恶性肿瘤、精神病及肝、肾、造血系统等其他疾病患者；妊娠或哺乳期患者。1.5 剔除标准依从性差，不按方案用药；不愿继续接受治疗的患者；治疗期间出现严重不良反应
6、的患者。1.6 治疗方法对照组参照ARIA（2008）推荐的阶梯状诊疗方案【7】、变应性鼻炎诊断和治疗指南【2】确定诊疗方案。口服氯雷他定片（10 mg/片，西安杨森制药有限公司，批号H20070030），1片/d，连续服用6 d后停用1 d。治疗组予口服疏肝理气清鼽汤（柴胡15 g，枳壳12 g，川芎12 g，白芍15 g，黄芩6 g，白术15 g，茯苓15 g，白芷10 g，乌梅10 g，徐长卿10 g，苍耳子9 g，辛夷6 g，甘草6 g。药物均由本院药房提供并统一煎制，水煎，100 mL/袋，每剂共煎3袋），1袋/次，3次/d。2组均1周为1个疗程，治疗周期为3个疗程。患者治疗期间均不
7、合并使用其他口服或鼻内用药，忌烟酒，清淡饮食，适宜起居。1.7 观察指标1.7.1 疗效指标 症状评估：采用视觉模拟量表（VAS）对患者症状进行评分，在10 cm长的标尺上以0100 mm表示患者相应症状的严重程度，0;代表没有此种症状，100;代表此种症状最重。嘱患者根据最近1周的症状表现，在标尺上标出该症状所得的分数。主要评价鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻涕、眼痒、流泪、眼红肿、眼痛、憋气、喘息10项症状。生活质量评估：采用鼻眼结膜相关生活质量问卷调查量表（Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionaire，RQLQ）进行评估，该量表的项目包括日常活动、
8、睡眠、非鼻/眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状及情感反应7个条目共28个问题，每题经06分计算，对生活质量做出评价，得分越高生活质量受AR的影响越严重。治疗前后各评估1次。1.7.2 实验室指标 采用瑞典法玛西亚公司的ImmunCAP诊断系统的UniCAP自动体外检测变应原系统，以荧光酶联免疫法测定患者治疗前后血清特异性IgE（SIgE）含量。试剂均由法玛西亚公司提供。1.7.3 随访 治疗结束后1周开始随访，主要采取到院复查随访、电话随访，随访内容只涉及鼻部症状恢复情况，不再进行具体评分及实验室指标检查。随访时间为6个月。1.8 疗效标准采用2004年变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案疗效评定
9、标准及1994年国家中医药管理局颁布的中医耳鼻喉科病证诊断疗效标准【3】、中药新药临床研究指导原则（试行）中的相关标准拟定。临床痊愈：症状、体征消失，3个月以上无复发；显效：发作时症状、体征明显减轻，发作次数明显减少；有效：发作时症状、体征明显减轻，发作次数减少；无效：症状与体征无明显改善。1.9 统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料用 x±s表示，服从正态分布者采用t检验，不服从正态分布的独立样本资料比较采用Mann-Whitney U Test，配对资料采用Wilcoxin秩和检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P0.05），对照组治
10、疗前后血清SIgE比较差异有统计学意义（P0.05），治疗后组间比较差异无统计学意义（U=583.00，P=0.272），见表2。2.3 2组疗效比较治疗组总有效率为86.49%，对照组为89.19%，组间比较差异无统计学意义（Z=-1.220，P=0.222），见表3。2.4 不良反应情况治疗组2例（5.40%）分别于第1、3个疗程出现轻微腹泻，持续时间约为1 d，嘱其饭后30 min并适当加热后服药，自愈。余未出现不良反应。3 讨论AR是耳鼻喉科常见疾病之一，现代医学认为其发病机制为型变态反应，外界变应原刺激、体质、生活及工作环境、作息习惯等都是其发病的重要原因。AR因其高发病率、复发率成
11、为鼻病治疗中的难点，目前尚无特异性疗法，在治疗方面目前多采用避免过敏原、药物治疗、免疫治疗、物理化学治疗等。中医文献对AR的病因病机论述颇多，素问-气交变大论篇曰：岁金不及，炎火乃行民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下;指出肺金虚衰，导致鼽嚏、鼻衄的发生。素问-宣明五气论篇言：五气所病肾为欠为嚏;，指出鼻鼽的发病与肾脏亏损亦有关系。同时，久病体弱，饮食不节或偏嗜，后天失养，或劳倦过度，损伤脾胃，致脾气虚弱气血生化不足，清阳不升，又脾虚运化失职，津液壅滞于鼻而为鼽。中医学对鼻鼽的发病机理具有深刻的认识，但既往文献对鼻鼽的论述往往集中于肺、脾、肾三脏，随着时代的变迁，现代社会竞争日趋激烈，人群的精神紧张程
12、度日益加大，情志致病已成为现代疾病研究模式中的不可忽视的因素。肝;主情志，同时，肝与鼻关系密切。首先，在经络循行方面，足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处，沿足背、脛骨内侧前缘、过膝上行至大腿内侧进入阴毛中，绕阴器，抵少腹，上行至章门，循行至期门入腹，挟胃两旁，属肝，络胆。向上过膈，沿喉咙向上进入鼻咽部，鼻咽部与鼻相通，肝脏病变可以通过经络影响到鼻。其次，肝藏血，主疏泄，肝血充足，肝气条达，鼻得肝血濡养而功能正常。再者，肝能调畅全身气机，气机升降;是各脏腑器官代谢的基础，而鼻的生理功能更是与肝的疏泄;有密切的联系。若肝血不足，血不上濡，或气机不畅，失于条达，则鼻代谢不利，加之风寒异气乘虚而入，致气
13、血凝滞，脉络瘀阻，鼻窍失养，气行不畅，津液停聚，则出现鼻塞、鼻流清涕、鼻痒而喷嚏频频等症状。而且在中医理论中，肝与肺、脾、肾三脏关系密切，肝郁脾虚证为临床常见证候，肝瘀化热、脾气亏虚;较传统单一脏腑辨证模式可以更加准确地概括本病虚实夹杂的病机特点。因此，从肝;论治在AR的治疗中不可或缺。本研究正是以肝;作为辨证的核心，以肝木乘土、木火刑金;作为分析切入点，以疏肝理脾、行气敛肺、固窍止涕、通窍止痒;为基本治法，自拟疏肝理气清鼽汤治疗本病。方中柴胡、枳壳疏肝理气；白芍养肝柔血；黄芩清利湿热、解郁降浊；川芎理气活血，治风先治血，血行风自灭;；白术、茯苓健脾祛湿；白芷、辛夷温散风寒、宣通肺窍；乌梅敛涕
14、，窍通则残涕不留，窍固则清涕不生;；徐长卿等祛风止痒，以解表证；甘草调和药性。全方攻补兼施，标本同治，切中病机，故临床疗效良好。氯雷他定片是ARIA（2008）阶梯用药原则中针对轻、中度变应性鼻炎的首类推荐药物，具有良好的临床疗效及安全性，故以该药作为对照，通过随机、平行、对照试验评价中药的疗效。本研究结果显示，治疗后2组患者VAS、RQLQ评分均明显优于治疗前；治疗后组间比较，VAS评分、总有效率差异无统计学意义，而RQLQ评分治疗组明显优于对照组，说明该方在改善患者的生活质量方面具有一定的优势。但在SIgE检测方面，对照组治疗前后有明显差异，而治疗组虽有改善，但差异却不明显，从一定程度上说
15、明该方的不足。笔者认为，中药治疗AR的优势在于其整体调节作用，而在单一炎性指标改善方面与西药比较尚存在不足。本研究中，治疗组2例患者出现轻微腹泻。分析其原因，一方面是由于该方中含有黄芩等清利湿热的药物，另一方面是由于患者平素脾胃虚弱，空腹服药后出现该症状，嘱其饭后并适当加热后服用腹泻症状消失，余患者均未出现不良反应，说明该药具有较好的安全性。综上所用，应用自拟方剂疏肝理气清鼽汤治疗AR具有良好的临床疗效及安全性。本研究也有不足之处，如客观检测指标较少，随访时间较短、且未进行细化评分，这些问题需要在后续的研究中逐步解决。同时也需要更多临床多中心大样本随机对照研究对其疗效及安全性加以评估。参考文献
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