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1、磁共振动态弥散张量成像对基底节急性脑出血中长期的策略分析大约只有20%的脑出血病人在6个月后逐渐恢复肢体功能1。在脑出血的急性期预测其运动功能的恢复程度，为临床提供最新的信息，并选择良好的治疗康复方案，对保护锥体束，使受损的锥体束等神经结构尽早恢复功能有重要的意义。然而脑卒中累及的锥体束远端存在华勒变性2。这种神经束的脱髓鞘变性与病人的神经功能恢复有关。随着弥散张量成像技术（diffusiontensorimagingDTI）应用，早期发现锥体束远端的华勒变性成为可能。本文通过资料完整的急性脑出血进行前瞻性的研究，目的是通过DTI预测远期运动障碍程度及预后恢复的可行性。1资料与方法1.1一般资
2、料：我院于2009年10月至2010年10月收治了26例，临床资料和影像学资料都确定的脑出血并涉及到锥体束，其中男15例，女11例，年龄：4280（61.3±18.4）岁，有明确的高血压病史的24人。纳入病例标准：（1）符合影像学出血的诊断标准，并确诊为原发急性脑出血患者。（2）3天内的急性脑出血患者。（3）所有的病例在发病时具有典型的偏侧运动功能障碍。（4）采用保守的治疗，没有行神经外科手术治疗。排除标准：脑梗死或脑梗死后脑出血，脑内动脉瘤及AVM等其他原因导致的脑继发出血。以往有陈旧梗死，出血及其他脑内疾病的。在观察期内死亡的。所有病例生命体征平稳，责任病灶在基底节区，均有典
3、型的偏侧运动机能障碍。入院时，临床GCS评分8分以下5例，8分以上21例。在首次磁共振检查前和发病后360天根据上下肢体的偏瘫情况，采用改良的美国国立卫生院卒中评分量表（modifiedNationalInstitutesofHealthStrokeScalem_NIHSS）评估上下肢神经功能缺失情况。根据m_NIHSS评估结果，作为偏瘫分级（ParesisGrading，PG）的依据，02分为轻微偏瘫，35分为中度偏瘫，68分为严重偏瘫3。在12个月随访时评定功能预后（modifiedRankinScale，mRS）。1.2磁共振扫描技术：首次磁共振检查在发病后3天内，第2次动态检查在发病后
4、15天进行。采用GE公司的Signa1.5THDX型超导型磁共振扫描仪，梯度场23mT/m，切换率120T/m/s.8通道头颅线圈，常规扫描方向是横断及冠状位，扫描序列T1加权（TR1415ms/TE27ms/TI740ms），T2加权（TR3800ms/TE105ms），FLAIR（TR8402ms/TE127ms/TI2100ms），DWI（TR6000msTE98ms，B值0s/mm和1000mm），扫描层厚5mm，间隔0.5mm，矩阵256x192，NEX2次。层厚5mm，间距0.5。SWI（TR86.5/TE54.5）。DTI扫描运用自旋-平面回波技术（SE_EPI）（TR10000
5、ms/TE115ms），层厚5mm，间距0，弥散系数b=0和b=1000，弥散敏感梯度方向15个。扫描方向为横断及冠状。DTI图像后处理及判断标准：采用funtool4.4分析软件，以T1和T2或FLAIR为参考图像，采用Kusano的方法3，横轴位上，在锥体束通过的大脑脚对称取出数目、面积相等的兴趣区域，分别测量（fractionalanisotropyFA）值和（meandiffusivityMD）值。并通过统计软件分别计算它们各自的均值，比较病侧和健侧的各向异性指数（fractionalanisotropyFA）值和平均弥散值（meandiffusivityMD）的差异。并将病侧的FA值
6、比健侧的FA值（FAAffectedSide/FAUnaffectedSide）获得rFA值（ratiooftheFArFA）（rFA=受累侧FA值/不受累侧FA值）。通过文献的方法测得的大脑脚水平病侧与健侧的FA值和MD值比较，两者存在差异在911%以上有临床意义3，4。1.3统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行分析处理。所有计量资料均以均数±标准差表示。组间比较采用Wilcoxon秩和检验。rFA和临床各积分之间的关系采用Spearman相关分析。统计学差异以双侧P0.05表示。受试者操作曲线（ReceiverOperatingcharacteristicCurve，
7、ROC）分析比较两次rFA值预测远期预后结局上的区别，以曲线下面积大者为最佳rFA预测值，并确定其最佳值及其敏感度和特异度。2结果2.1出血的部位：出血灶位于壳核和外囊有21例，5例出血灶位于丘脑，其中破入脑室1例。出血量大于30ml4例，其余22例出血量均小于30ml。首次DTI检查均在起病后3天内平均（2.1±0.7天），动态DTI复查是在起病后15天左右。病例的最终随访时间为12个月，其中23例在12个月随访时运动功能有改善，3例无明显改善。2.2出血后3天和2周围的FA值变化：脑出血后3天内的DTI显示，病侧大脑脚的FA值（0.46±0.07），明显低于非病
8、侧的FA值（0.51±0.05，P0.01），在2周动态复查时，病侧大脑脚的FA值（0.45±0.07，明显低于非病侧的FA值（0.52±0.04，P0.01），而两次的平均弥散值（meandiffusivityMD）均没有明显变化。起病3天内和2周FA值受累侧较之未受累侧分别下降11%和14%，并且与远期运动结局（PG）呈显著的负相关。3天rFA值与远期总体预后（mRS）的无相关，2周rFA值与总体预后（mRS）显著负相关。当rFA≥0.88时，运动能力可基本恢复。出血3天内rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG均无统计学意义（r=0.39，
9、r=-0.23，r=-0.20，均P0.05），与末次随访时NIHSS、mRS有关联（r=-0.55，P0.01，r=-0.49，P0.05），但仅与12个月PG显著负相关（r=-0.64，P0.01）。2周rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG有关联（r=0.37，P0.05，r=-0.49，P0.05；r=-0.49，P0.05），与12个月随访时NIHSS、PG、mRS显著负相关（r=-0.62，r=-0.70；r=-0.65，均P0.01）。2.3rFA值预测卒中后远期运动结局是否良好的ROC曲线。3天rFA值曲线下面积（0.77±0.10）；2周rFA值曲线下面积（0
10、.79±0.09）；3天rFA值的最佳届值点为0.96（敏感度53%，特异度100%），2周rFA最佳届值点为0.88（敏感度76%，特异度89%）。3讨论3.1动态DTI观察的意义：Wada等4对39急性脑出血的病例采用CTA技术预测是否可能再出血，其结果发现13例（33%）在血肿边缘出现点状强化，有11例（28%）在随访中出现再出血，作者认为出血点状强化是可能出血的较为特征性的表现。早期血肿扩大、脑室内出血、中线偏移、继发性脑水肿、入院时昏迷程度、神经功能缺损程度等，均可以影响预后5。有文献报道6在脑出血的血肿和周围水肿达到最大的时间大约是2周。而在2周后血肿周围水肿将逐渐消
11、退7。本文发现是2周rFA值与3天rFA值相比，2周的rFA值是更为理想的预测远期预后的影像学指标。Puig等8观察大脑中动脉供血区急性梗死病例，在起病12小时内、3天、30天各行一次DTI评价，据此获得穿行于皮层、半卵圆区、放射冠、内囊后肢的DTT图和桥脑感兴趣区的FA值。分析其与病灶位置的关系，以及与90天运动预后的相关性，作者的结论是12小时内内囊后肢DTT所示纤维是否损害与90天运动功能恢复程度的关系最为密切，而30天时的NIHSS分值也与之密切相关。3.2不同时点观察与中长期预后关系：Kusano等3报道18例ICH病例在发病后两天行DTI检测，发现受累侧FA值较未受累侧下降11%，
12、该作者在发病后28天随访观察发现，其rFA值和入院时神经运动功能缺损程度及起病28天后与基于PG的运动结局显著相关，但与28天总体预后（mRS）、生活自理能力（Barthel指数）无相关性。其结果与我们3天左右的DTI结果相仿。但本组的数据却提示该观察点rFA值与远期预后（mRS）有关联（r=0.4），与运动结局显著相关。影响1月左右总体预后的因素可能更为复杂，比如血肿尚未完全吸收，认知障碍波动，患者的运动代偿能力还在学习之中。导致结果差异的原因，除了两组入选病例本身可能存在差异外，本研究更关注远期预后是重要原因。本研究的ROC曲线已经证实2周时的敏感度和特异度均比3天内的高。在已知的文献中临
13、床预后的随访评估很少在90天以上，在ICH急性期通过DTI检测以评估远期预后的研究更为少见7，8。因此，本研究通过不同时点的对比研究，更加重视中长期的功能恢复。3.3出血部位与预后关系及观察部位的选择：血肿大小与远期运动结局无相关性。这一现象在Kusano等3的脑出血DTI研究和Puig等8的脑梗死DTI的研究中都得到证实。Puig等8认为无论病灶大小如何，只有当病灶本身累及CST时，才可能影响运动功能预后。近来的研究已经进一步证实，在大脑脚的前份是皮质脊髓束通过的部位，并与躯体运动有相关9。Koyama等10对32例脑出血的研究表明，在大脑脚位置预测运动功能恢复的方法较为可靠，可以避免血肿对
14、FA测量的干扰，使FA的测量更为客观。本研究是采用在原发病灶远端的大脑脚用ROI方法评测FA值，沿着大脑脚腹侧以6个同等直径的圆形ROI取代一个椭圆形ROI取值，至少可以将ROI方法任意取值的人为因素控制在一个可以控制的量化范围3通过测量在大脑脚的FA值来推断皮质脊髓束的损害程度，也比较方便有效11。3.4本文的不足之处是：仅仅以CST作为卒中后运动障碍的影像学指标有其局限性。Yeo等12观察一组40例慢性脑出血病例，在发病后4个月DTI检查，发现患者的运动功能恢复与病侧和健侧神经交叉纤维重建及CTS的受损程度有关。不仅和神经交叉纤维有关，可能和神经网络的重建和功能区的重塑有关13。因此，要在
15、以后的研究中观察CST变化的同时评估神经网络结构与运动障碍的关系。其次，研究的样本数较少，出血部位未包括皮层下出血，是否两个部位的出血对CST的损害有所不同，需有待进一步的研究。综上所述，本文证实BNCH患者在3天至2周的急性期DTI的改变可以量化评价远期的运动缺损程度、总体预后和功能结局。在不同观测时点的DTI数据对预后的评价存在差异。发病后2周的DTI数据比发病后3天的DTI数据更有效的预测BNCH患者的远期运动障碍恢复程度。参考文献1王娜娜，徐建民，王仲朴，等.磁共振弥散张量成像对脑出血的临床应用J.中国康复理论与实践，2011，17（50）：443-445.2SawlaniV，Gupt
16、aRK，SinghMK，etal.MRIdemonstrationofwalleriandegenerationinvariousintracraniallesionsanditsclinicalimplicationsJ.NeurolSci，1997，146（1）：103-108.3KusanoY，SeguchiT，HoriuchTI，etal.Predictionoffunctionaloutcomeinacutecerebralhemorrhageusingdiffusiontensorimagingat3T：aprospectivestudyJ.AJNR，2009，30（9）：1561
17、-1565.4WadaR，AvivRI，FoxAJ，etal.CTAngiographySpotSign;PredictshematomaexpansioninacuteintracerebralhemorrhageJ.Stroke，2007，38（2）：1257-1262.5ElisabetZ，GunnarE，PeterJS，etal.Three_YearsurvivalandstrokerecurrenceratesinpatientswithprimaryintracerebralhemorrhageJ.Stroke，2009，1（11）：3567-3573.6Venkatasubram
18、anianC，MlynashM，Finley_CaulfieldA，etal.NaturalhistoryofperihematomaledemaafterintracerebralhemorrhagemeasuredbyserialmagneticresonanceimagingJ.Stroke，2011，42（10）：73-80.7YoshiokaH，HorikoshiT，AokiS，etal.Diffusiontensortractographypredictsmotorfunctionaloutcomeinpatientswithspontaneousintracerebralhemo
19、rrhageJ.Neurosurgery，2008，62（1）：97-103.8PuigJ，PedrazaS，BlascoG，etal.AcutedamagetotheposteriorlimboftheinternalcapsuleondiffusiontensortractographyasanearlyimagingpredictorofmotoroutcomeafterstrokeJ.AJNR，2011，32（5）：857-363.9KwonHG，HongJH，JangSH.Anatomiclocationandsomatotopicarrangementofthecorticospi
20、naltractatthecerebralpeduncleinthehumanbrainJ.AJNR，2011，32（11）：2116-2119.10Koyama.T，suji.M，Nishimura.H，TakehisaO，KazuhisaDetal.Diffusiontensorimagingforintracerebralhemorrhageoutcomeprediction：comparisonusingdatafromthecoronaradiata/internalcapsuleandthecerebralpeduncleJ.CerebrovascularDis，2011，21（6）：1-8.