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1、经外周置入中心静脉导管在极低出生体重儿中的应用及体会摘要：目的：探讨经外置周入中心静脉导管（PICC）在极低出生体重中（VLBW）的临床应用价值。方法：选用1.9 Fr规格PICC管对38例VLBW实施PICC置管，回顾性分析置管方法、置管后护理及导管应用情况。结果：共38例VLBW行PICC，1次穿刺成功33例，5次穿刺成功4例，1次成功率为86.8%，平均置管时间20 d，其中最长32 d，最短7 d。机械性静脉炎1例，因断管（导管外段）而拔管1例。拔管后导管尖端进行细菌和真菌培养38例，结果均阴性。结论：PICC操作相对简单、成功率高，置管过程中出现并发症少，术后易固定，在新生儿尤其是V
2、LBW临床治疗中值得推广。关键词：VLBW；导管置入术；中心静脉；护理早产极低出生体重儿国内曾有报道死亡率介于63%74%之间，胎龄越小、体重越低，死亡率也就越高。NICU的建立、新生儿医学的发展和医护条件的逐渐完善，死亡率已经慢慢一目下降到3%15%不等，但早产极低出生体重儿仍是一个备受医学界关注的现象【1】。早产极低出生体重儿通常需要较长的胃肠外营养支持，静脉穿刺难度大，PICC置管操作近些年来已成为新生儿尤其是VLBW保持静脉开放的重要方法之一【2】。笔者对新生儿重症监护病房（NICU）进行PICC的38例VLBW的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料：选取
3、2009年7月2011年12月本院新生儿重症监护病房应用PICC的VLBW共38例，其中男25例，女13例；胎龄2834周，平均（30.11.8）周；出生体重9501 499 g，平均（1 237145）g，其中，体重1 000 g的超低出生体重儿2例。新生儿呼吸窘迫综合征28例，新生儿高胆红素血症5例，颅内出血3例，缺氧缺血性脑病2例。置管时间为出生后37 d，排除宫内感染及严重先天畸形的患儿。1.2方法：导管选择1.9 Fr规格外周中心静脉导管（由美国BD公司生产），穿刺静脉首先右上肢贵要静脉、肘正中静脉、或头静脉入锁骨下静脉至上腔静脉。患儿穿刺侧手臂外展90，测量穿刺点沿静脉走行至右上腔
4、静脉（右胸锁关节再向下至第2、3肋间）的长度。将患儿置于远红外线辐射床，给予心电监护，常规消毒、铺巾，穿刺成功后将导管送至预定位置，拍胸部X线片确定导管尖端位置。经首次定位后根据摄片建议维持或拔出一段导管，将导管留置在相对安全的静脉中（勿留置心脏或输液方向与血流方向相反的静脉中）。详细记录导管批号、穿刺静脉、置入长度、外管长度、摄片定位结果等情况。1.3导管护理：术后24 h及时更换敷贴，以后每周更换12次，但遇到渗血、脱开或污染随时更换，肝素帽每周更换2次；使用输液泵24 h均速输液，液速2 ml/h，暂停输液时用10 U/ml的肝素钠脉冲式封管；禁止通过PICC管道取血及输血，以防止堵管及
5、血栓形成。每8小时用生理盐水2 ml冲管，如果冲管有阻力，但仍可以冲管，则可用稀释肝素钠（10 U/ml）进行冲管，反复进行“推拉”活动一清楚管道内的沉积物；如不能冲管，使用三通接头及推拉技术；每天测量左右侧臂围并进行对比；拔管动作禁粗暴，宜缓慢将导管拔出，用无菌敷贴压迫止血，拔管后注意确保导管完整性，导管尖端23 cm做细菌和真菌培养，并作好记录。1.4统计学方法：所有数据采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，各项参数以均数标准差（）表示。2 结果2.1一般情况：共38例VLBW行PICC，PICC留置时间732 d，平均（14.5 9.7）d，本组患儿住院时间9147 d，平均（45.
6、428.9）d，PICC所占住院费用2.5%。2.2穿刺静脉及预后：38例患儿均置管成功，1次穿刺成功33例，2次穿刺成功5例，1次成功率为86.8%。左上肢置管15例，右上肢置管23例，其中贵要静脉15例，正中静脉16例，腋静脉4例，头静脉3例。平均置管时间20 d，其中最长32 d，最短12 d。机械性静脉炎1例，因断管（导管外露部）而拔管1例。拔管后导管尖端进行细菌和真菌培养38例，结果均阴性。经胸部X线片确认导管尖端位置，位于右上腔静脉34例，位于锁骨下静脉4例。3 讨论3.1置管的优越性：VLBW需长期胃肠外营养治疗且静脉营养液往往需24 h均匀输入，由于所使用的药物pH值和静脉营养
7、液高渗透性会导致外周静脉出现静脉渗出、化学性静脉炎等并发症而拔管，外周静脉管保留时间2849 h【3】。而PICC由于输出口在中心大静脉，渗出等并发症减少，留置时间较长，避免反复静脉穿刺难度大及对患儿造成的疼痛刺激，早产VLBW生后即具有感受疼痛的能力，通过PICC置管避免了反复穿刺造成的疼痛及药液渗漏对患儿造成的不良后果【4】；通过PICC管路可以更多输注较高渗透压的营养液，机体摄入能量明显高于普通外周静脉，患儿生理体重下降持续时间短于普通外周静脉，而且恢复到出生体重时间及以后体重增长快于普通外周静脉。在发达国家PICC已经广泛应用于NICU，但在国内由于其价格较贵成为不易被家长接受的原因之
8、一，通过对本组患儿住院费用的调查，发现PICC仅占整个住院费用的2.5%，基本与传统使用的外周静脉留置管相同。故PICC对VLBW来说，是一种经济有效的静脉输液通路。3.2预防感染：血管内导管感染包括局部感染和导管相关性血液感染（CRBSI），导管感染发生与早产儿免疫功能低下、合并有多项基础疾病、穿刺时无菌操作、导管留置时间过长和术后护理不发等存在密切的关系【5】。所以置管期间需要严密观察感染征像，假若发现有频繁的呼吸暂停、反应低下，不明原因的发热等异常情况时要及时报告并让医生处理；积极观察并记录臂围、导管外露刻度的变化：每天测量臂围；输液时要注意观察穿刺点局部有无渗漏、红肿、渗血和肿胀。本组
9、病例中1例发生机械性静脉炎，经对症处理后第2天症状缓解，第3天恢复正常，继续输液。本组另1例导管外露部段管，是由于导管外露部下垂于暖箱门与床面间隙间，当班护士没及时发现，患儿拉扯，结果外露端断裂，幸好外露部还剩4 cm导管，及时拔管，没造成患儿进一步损伤。3.3防止堵管：导管堵管是影响PICC留置时间的重要因素，本组病例中暂未发现堵管。总之，PICC操作相对简单、成功率高，置管过程中出现并发症少，术后易固定，在新生儿尤其是VLBW临床治疗中值得推广。4 参考文献【1】 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社,2003:98.【2】 石琪.新生儿PICC置入技术的研究现状.护
10、理学报,2010,17(1):31.【3】 Stanley MD,Meister E,Fu Schber K,et al.In filtration.during intravenous the rapy in neonates.South Med J,1992,8(5):883.【4】 陶莉,周伟,陈克正.新生儿疼痛.中华围产医学杂志,2004,7(2):123.【5】 李明珠.常用新生儿医院感染问题及对策.中国新生儿科杂志,2010,25(1):65.【6】 崔其亮,陈丽萍,林冰清,等.早产儿经外周置入中心静脉导管置管91例次应用分析.中国实用儿科杂志,2002,17(5):679.【7】 于红卫,单金花,都灵燕.PICC管堵塞的预防性护理.护理研究,2005,19(2):353.