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1、围术期容量管理,上海交通大学附属第一人民医院 李士通,身体正常液体分布,体内液体分布 渗透压和胶体渗透压,水肿极限: COP 20-15 mmHg 白蛋白 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl,正常值 : 白蛋白 3.5 - 5.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl,280 mOsm/l,细胞内 （ICS）,280 mosm/l,TBW,细胞外隙 （ECS）,（全身水分）,血管内胶体渗透压TP（总蛋白） 80白蛋白,间质内胶体 渗透压,细胞膜,血管壁,血容量,5 6L = 100%,动脉系统,15%,静脉系统,75 - 80%,毛细血管,5 - 10%,血容量分布,围术期
2、容量变化,手术病人需要更多的容量补充 生理需要 脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流 禁食 手术失血 麻醉（容量相对不足） 组织水肿（第三间隙） 无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足,术后低容,Shoemaker报道有34%的手术后病人血容量不足在0.5L以内，53%手术后病人血容量不足在0.5-2L之间,when,Special patient?,低血容量治疗的程序,首要目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定 *97年美国麻醉学会(ASA)推荐,失血后容量替代治疗步骤,Target controlled replacement,Volu
3、me loss (%),Colloids + crystalloids,100,+ 红细胞,+新鲜冰冻血浆,+ 血小板,0,晶+胶,血浆容量替代液体的种类,胶体液,白蛋白 和血浆,右旋糖苷,羟乙基淀粉,明胶,晶体液,林格氏液、生理盐水 糖水，？高渗盐水,全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，510由异体输血引起 美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万 中国： ？ 3/10万 艾滋病窗口期：美国11天 中国21天,血制品不可单纯用于扩充血容量 血源性传染病,补充容量晶体效力低,晶体液和低血容量性休克,Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520,
4、Prediction,14-,12-,10-,8-,6-,4-,2-,0-,10 20 30 40 50 60 70 80,失血量 (%),Prediction,Measurement,晶体液组织水肿,正常组织,乳酸林格溶液组,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,限制晶体液改善肛肠手术预后,多中心 (8 hospitals; 141
5、patients - GA + EDA) 实验组 维持体重在术前水平 Exp.Cont. 手术日输液总量 27405388 NaCl 3003300 HAES 6%10001000 GS 5% 1000 0 两组血流动力学相似 术前与术后6日体重差0 - 0.11.8 - 3.8 kg 术后34日后果 并发症 33%51% 死亡率 0 4.7%,Annals of Surgery 238:641-648, 2003.,Lang et al. 腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9.,ptiO2：左侧三角肌 n=42 前瞻随机, 液体治疗2
6、4小时维持CVP 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL).,HES组增加+59% RL组降低23% 微循环灌注改善是可能的原因.,胶体降低术后并发症Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617,选择性妇产科和泌尿科大手术 失血 500 ml 输入晶体或晶胶合用,6% HES - NaCl 6% HES RL RL,恶心47%37%73% 呕吐27%23%53% 咳嗽痛 3%3%27% 水肿30%20%40% 复视
7、20%17%40%,1. 输液量少 2. 水肿更少 3. 迅速持久补充容量 4. 有效改善微循环,每天成人生理需要量？ 20003000 ml 生理需要量采用什么液体种类？ 提倡采用晶体溶液 维持容量？ 提倡采用胶体溶液,外科学第五版 P 21 Miller RD Anesthesia, 5th edition. P 1604,术中输液量,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,术中输液量,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,分子量与肾阈值,右旋糖苷,凝血干扰 血型鉴定干扰 输注量受限,明胶,交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 凝血干扰轻 明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因
8、此，维持血容量时需要重复输注,6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 ),*,*,与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙,血定安 n = 21 贺斯 n = 24,与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）,尿蛋白排泄率（g/min）,羟乙基淀粉,担心的问题 干扰凝血 组织蓄积 免疫抑制 皮肤瘙痒,D-葡萄糖,-1,6-键,直线联接,-1,4-键,发出侧支,基本单位,与糖原结构相似,羟乙基淀粉分子,羟已基化： 增
9、强支链淀粉抗水解能力,HES降解的影响因素,降解速度取决于： 1、取代级 (高：降解延迟） 2. 取代方式：C2/C6 （高：降解延迟）,通过血清-1，4-淀粉酶,羟乙基淀粉的发展,706代血浆 20/0.91,万汶的分子量分布,增加安全性，改善扩容效果,改善扩容效果,减 少,减 少,万汶46小时的平台效应,万汶:组织无蓄积（Leuscher et al.，2003）,具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比,万汶：0.6% 贺斯：2.4%,药代动力学 健康志愿者重复使用(Bepperling et al., 1999),* 10% HES 130/0.4 用于研究高浓度HES对血浆和肾清
10、除的影响,万汶对老年病人肾功能无影响 （Boldt et al，2003）,-微球蛋白,老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损 两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异,HES 对凝血功能影响,HES 450/0.7 HES 200/0.62 HES 200/0.5(贺斯） HES 70/0.5 HES 130/0.4（万汶）,多 少,HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能,TEG 血栓描记图,体外血液稀释20对凝血的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1996,r 时间 k时间
11、,* *,* *,角 MA,* *,*,在体血液稀释对TEG的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1998,r k MA,30 0 -30,+,+,+,+,+,不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）,HES 200/0.5 Albumin Gelatin,骨科手术时万汶对凝血功能的影响小（Jungheinrich等，2004）,万汶对血小板功能的影响小 （Franz et al, Anesth Analg 2001）,(ml),与明胶相比，万汶可降低手术的出血量,P0.05,小 结,手术要补充容量 补充容量要胶体 胶体要安全有效,谢 谢,