慢性肾衰竭患者并心衰的治疗与护理ppt课件.ppt

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1、2021/2/23,1,慢性肾衰竭患者并发心衰的治疗及护理,驻马店和谐医院 刘纪涛 杨咏梅,2021/2/23,2,概述,慢肾衰患者有时可发生一些较严重的神经系统和心血管系统并发症,心衰为其中较多见的一种。造成心衰有多方面的诱发因素,如血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、感染、代谢性酸中毒和高钾血症等易并急性心力衰竭,如不紧急处理,易死亡,其发病率高、死亡率高,是慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。临床表现为水肿、气急不能平卧、烦躁不安、咯粉红色泡沫状痰、血压增高或下降、心率增快、肺部有湿罗音等。,2021/2/23,3,心力衰竭的定义,心力衰竭又称“心肌衰竭”,是指心脏当时不能搏出同静脉回流

2、及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱,从而使心脏的血液输出量减少,不足以满足机体的需要,并由此产生一系列症状和体征。,2021/2/23,4,慢肾衰患者出现心衰的原因,1、血液透析不充分 进入透析的患者约4045有充血性心力衰竭,血液透析患者由于经济原因多不规律的行血液透析,透析间隔时间长,加之不注意控制饮水,易导致水钠潴留,使心脏前负荷增加,左室舒张末期容量增加,心搏量及心排出量增加,心肌耗氧。均可促发心肌肥厚,诱发心衰发生。,2021/2/23,5,慢肾衰患者出现心衰的原因,2、高血压控制不良 慢性肾衰竭患者的高血压绝大多数属于容量依赖性,少数属于肾素依赖性

3、,即大多数与水钠潴留有关,这类患者可通过透析而有效控制高血压,而肾素-血管紧张素活性增高而致者为少数。高血压是心、脑合并症的危险因素,容量性高血压增加心室后负荷,肾素性高血压增加心室负荷,可见任何性质的高血压如果不予以控制,均可导致心力衰竭的发生 。,2021/2/23,6,慢肾衰患者出现心衰的原因,3、严重贫血 贫血是慢性肾衰竭患者发生左心室肥厚和心力衰竭的独立危险因素。贫血可增加心脏负担,即高心排血量。如果不纠正贫血,长此以往可导致心衰 。在我国仅有72的慢性肾衰竭患者接受EPO的治疗,但仅有14的患者的血红蛋白达到了靶目标治疗值。研究发现,平均血红蛋白每下降10g/L,心功能衰竭的死亡率

4、及住院率约增加1520,如果Hb水平从150g/L降至100g/L,则可使心功能衰竭的死亡率及住院率升高至原来的两倍。,2021/2/23,7,慢肾衰患者出现心衰的原因,4、电解质紊乱 由于肾脏功能严重受损,对电解质平衡失去调控力而易发生电解质紊乱,高钾、低钙等均可使心脏收缩力减弱,甚至停止跳动而危及生命。 5、动、静脉内瘘和毒素的影响 动静脉内瘘存在大量动静脉分流时,静脉回流增多,心排血量也增多,心脏负荷过重导致心衰的发生。由于透析次、透析时间不够,透析不充分,体内毒素蓄积过多,抑制心肌收缩力而致心衰。,2021/2/23,8,慢肾衰患者出现心衰的原因,6、感染 感染是导致肾衰患者死亡的第二

5、个病因,仅次于心血管疾病,慢性肾衰竭患者由于白细胞功能异常,免疫功能特别是细胞免疫功能下降,易并发呼吸道、消化道和泌尿系统的感染尤其是肺部感染,易诱发心力衰竭。,2021/2/23,9,慢肾衰患者出现心衰的原因,7、代谢性酸中毒、高钾血症 慢性肾衰竭患者的代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留,肾小管分泌H+的功能缺陷,造成代谢性酸中毒,严重时可有心衰发生。慢性肾衰竭患者血液透析时少尿或无尿,进食含钾高的食物或水果,易导致高钾血症的发生,代谢性酸中毒又可加重高钾血症,高钾血症可导致严重的心律失常,诱发心力衰竭发生。,2021/2/23,10,透析患者心力衰竭的临床表现,水肿出现或加

6、重 阵发性咳嗽 胸闷 烦躁不安 大汗淋漓 咳粉红色泡沫痰,2021/2/23,11,透析患者心力衰竭的临床表现,双肺湿啰音 呼吸困难、呼吸急促 端坐呼吸 心动过速 血压增高或下降,2021/2/23,12,透析患者心力衰竭的治疗措施,一般治疗 保暖。持续中流量吸氧,湿化瓶内盛30%酒精。 血压过高时,使用血管扩张药物,舌下含服硝地平、硝酸甘油片,或使用输液泵静脉泵入硝酸甘油、酚妥拉明,根据血压调整药物滴速,维持血压 130140/9095mmHg 为宜。另外,正性肌力药物、平喘解除支气管痉挛药物、吗啡、利尿剂酌情合理使用。,2021/2/23,13,透析患者心力衰竭的治疗措施,血液透析治疗 对

7、于高血压患者,首先迅速建立血液循环通道,排掉预冲的生理盐水,先行单超1小时,脱水12公斤,消除体内过多的水份,待血压下降,临床症状缓解后转为正常透析,血压过高时,可同时予以硝酸甘油或消心痛静滴,控制滴速,监测血压。 对于低血压者: a视浮肿程度决定是否单超; b一般先适当应用西地兰、氨茶碱等强心、平喘药,2021/2/23,14,透析患者心力衰竭的治疗措施,对于透析过程中出现的急性左心衰,立即降低透析血流量,维持在150200ml/min,血流量不宜过快,有明显胸痛、呼吸困难、恐惧者予以吗啡5mg稀释后静滴。 减少肝素用量,避免合并心、脑、消化道出血,肝素量比平常减少10%左右。 对于代谢性酸

8、中毒明显者,可在透析的同时补碱,静滴5%碳酸氢钠。,2021/2/23,15,透析患者心力衰竭的护理措施,穿刺要一针见血,透析时给病人半卧位,双下肢下垂,减少回心血量。 因病人烦躁,特别注意要固定好穿刺针,以防针头刺破血管或挣脱,引起皮下血肿或大出血 。 做好心理护理,病人因症状较重,尤其是胸痛、呼吸困难及濒死感, 会加剧病人的恐惧心理,及时稳定病人的情绪,使其对医护人员的治疗有信赖感,有利于其植物神经系统对心血管系统的功能调节,以利于改善心脏功能 。,2021/2/23,16,透析患者心力衰竭的护理措施,透析时血流量不宜过大,以150200ml/min为宜,以免单位时间内回心血量增多,增加心

9、肌耗氧量,加重心衰。 透析过程中严密监测病人的生命体征,注意药物反应,随时调整血管活性药及强心药的剂量。 注意观察透析器有无凝血,并及时调整肝素量,以增加透析及脱水效果。 观察透析器有无破膜,因超滤量过大,跨膜压(TMP)升高,可导致破膜,须及时更换。,2021/2/23,17,透析患者心力衰竭的护理措施,下机回血不宜过快,回水要少,一般用100ml生理盐水,禁止空气回血,流速80ml/min左右。 做好健康教育,制定健康教育计划,宣传血透的有关知识,提高患者执行医嘱的依从性,积极配合治疗,在工作中主动接触和关心病人,多与他们交谈,并协助其生活,进行必要的安慰、鼓励,以解除病人焦虑、恐惧等心理障碍,使他们获得安全感、信任感,能积极配合治疗。认识体重的重要性,严格按医嘱控制体重的增加,限制水、盐摄入,使体重增长1kg/天或控制在自身体重的5之内,适当增加蛋白质、氨基酸及维生素的摄入,改善营养 。,2021/2/23,18,小结,急性左心衰是心血管疾病的一种常见并发症,高血压、心包积液、感染、严重贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱、心肌慢性病变不能耐受透析时快速体外循环的刺激,以及重度的水钠潴留等而诱发急性左心衰。故必须做到如下几点才能防治血透患者出现急性左心衰。 及时降低心脏的前、后负荷,减少心肌耗氧量; 减少外源性心脏刺激; 及时消除其诱因; 及时做好心理护理,稳定病人的情绪。,

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