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1、传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！儿童学习适应性调查表 儿童姓名： 性别： 年龄： 年级： 调查日期： 指导语 本问卷用于了解儿童的学习适应情况，由身体、生活、学习三大部分构成，共计54个问题。请家长或教师根据儿童的实际情况如实回答下列问题（在经常、有时、不是上面画O）。回答经常记2分，回答有时记1分，回答不是记0分，将A、B、C各部分的17个项目分别相加，即可得到该部分的总分。 A、 身体方面： 1、 头痛 经常 有时 不是 2、 肚子痛 经常 有时 不是 3、 没有食欲 经常 有时 不是 4、 脸色不好 经常 有时 不是 5、 身体瘦小 经常 有时 不是 6、 早晨起不
2、来 经常 有时 不是 7、 容易疲劳 经常 有时 不是 8、 姿势不好 经常 有时 不是 9、 经常打哈欠 经常 有时 不是 10 经常靠在人身上或东西上 经常 有时 不是 11 站的时间一长就不愉快 经常 有时 不是 12 动作迟钝、缓慢 经常 有时 不是 13 听到或看到不喜欢的事就不愉快 经常 有时 不是 14 晕车 经常 有时 不是 15 稍一活动就呼吸急促 经常 有时 不是 16 眨眼睛，摇动身体 经常 有时 不是 17 不如同年龄的孩子有精神 经常 有时 不是 B、 生活方面： 1、 一有的小事就容易生气 经常 有时 不是 2、 忘记提醒过他的事 经常 有时 不是 3、 沉默不语
3、经常 有时 不是 4、 不管做什么事马上就厌烦 经常 有时 不是 5、 服饰打扮不讲究 经常 有时 不是 6、 使用东西粗心和浪费 经常 有时 不是 7、 胆小 经常 有时 不是 8、 与同龄儿童相比做事幼稚 经常 有时 不是 9、 做什么事都慢慢吞吞 经常 有时 不是 10 偏食 经常 有时 不是 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！11 不肯做托他做的事 经常 有时 不是 12 总想独自一人呆在家里 经常 有时 不是 13 朋友很少 经常 有时 不是 14 不守规则 经常 有时 不是 15 难以入睡 经常 有时 不是 16 做事随心所欲 经常 有时 不是 17 依赖性很强
4、 经常 有时 不是 C、 学习方面： 1、学习时经常心不在焉 经常 有时 不是 2、经常偷懒 经常 有时 不是 3、忘记做作业 经常 有时 不是 4、回到家里不愿说学校的事 经常 有时 不是 5、不愿读书 经常 有时 不是 6、对事物不能集中注意力 经常 有时 不是 7、在书本上乱写乱画 经常 有时 不是 8、写字很乱、潦草 经常 有时 不是 9、什么事都轻易相信 经常 有时 不是 10 不愿做麻烦的事 经常 有时 不是 11 不注意听别人的话 经常 有时 不是 12 不能马上在书桌前坐下 经常 有时 不是 13 总是到最后才慢慢吞吞地开始学习 经常 有时 不是 14 一提问马上就说不知道 经常 有时 不是 15 对同学言听计从 经常 有时 不是 16 不愿和教师说话 经常 有时 不是 17 对学科有好恶之分 经常 有时 不是 结果解释 表（11） 儿童学习适应性调查表 （平分标准） 领域 适 应 性 等 级 正 常 基本正常 异 常 A 身体方面 5分以内 610分 11分以上B 生活方面 5分以内 610分 11分以上C 学习方面 5分以内 610分 11分以上