最新护理病历书写规范.docx

1、最新护理病历书写规范 篇一：护理病历书写基本规范及要求 护理病历书写基本规范及要求 主 要 内 容 护理病历的定义？ 护理病历的重要作用 书写护理病历总原则 护理病历书写的基本要求 护理病历书写的基本规范 护理病历书写中的常见问题 一、护理病历的内涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观看和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查同意书、

2、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度端详，这一规定包含4点含义 病历中全部有关护理文件资料统称为护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 护理记录为客观材料 病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是关心判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以 确保患者得到全面的、

3、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不行缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作状况或赔偿作出决定的依据；供应实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学供应重要资料；是临床护理人员为服务对象供应护理的重要依据；记录患者及家属的看法及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有准时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的简单性。 例子2、

4、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后具体记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后消失肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士爱护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）病历书写基本规范2021年版回顾。 病历书写基本规范2021年版卫生部关于印发病历书写基本规范的通知：1、2021年1月22日发布；2、2021年3月1日起实施；3、共5章38条

5、 全国三级医院病历质量评比活动：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求（如：护理记录应遵循护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于爱护医患双方合法权益，削减医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、精准、准时、完整地记录患者病情的动态改变，促进护理质量提高，为教学、科研供应牢靠的客观资料。（依据病人的现状，供应最新、最完整、最少重复的资料，记录全部对病人病情有意义的观看资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应依据病情改变准时记录）

6、 3、融科学性、规范性、创新性、有用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术进展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求 依据卫生部2021年11号文件关于印发病历书写规范的通知，结合医院的实际状况，修定护理病历相关要求，供护士参照用法。 （一）护理文书书写应当客观、真实、精准、准时、完整、规范，内容短小精悍，重点突出，表述准确，不主观臆断。 （二）护理文书应当用法红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以用法蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清楚，表述精准，语句通顺，标点正确。书写过程中消失错

7、字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 (三)护理文书书写应当正确用法中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用法外文。护理文书书写一律用法阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。如：2021-04-08 07:00 (四)护理文书应当根据规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士批阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写护理文书。 (五)上级护理

8、人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。 (六)因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。 (七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观看室的患者，应当书写留观期间的观看记录。 (八)住院手术病人应有手术护理记录单。 (九)护理记录书写主要内容必需与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相全都，页码用阿拉伯数字表示。 (十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存

9、的要求。 五、护理病历书写的基本规范 （一）体温单 1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。楣栏、一般项目栏、特别项目栏均用法蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特别说明外，均用法阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均用法正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。 4、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日（如：20210326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 5、住院天数：自入院当日开头计数，直至出院。 6、手术后天

10、数：自手术次日开头计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表其次次手术后3天。若在第一次手术后10日后行其次次手术，则记作1/2、2/2、3/2依次类推。 7、4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖破折号占两个小格， 转入时间由转入科室填写，如“转入科二十时三非常”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 8、患者

11、请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。 9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 10、特别项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观看和记录的内容。 11、体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示 12、每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 13、体温不升时，可将“不升”二字写在35横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降

12、温前温度相连。 15、体温测量频次： 发热患者体温38.5时每日测量6次；体温39以上时半小时后应测量降温措施后体温。 新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。 37.5-38.4的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 一般患者无发热者每日测量1次。 16、脉搏符号：以红“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“”，再用红色笔在体温符号外划“”。若是口温则先画蓝“”，再将红圈“”画于其外表示脉搏，若是肛温先

13、画蓝“”表示体温，其内画红“”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“”表示，心率以红圈“”表示， 篇二：最新版病历书写规范 第七章 护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规章和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、精准、准时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避开重复和冲突。 4.护理文件均可采纳表格式。 5.用法电子病历应按电子病历规范要求。 第一节 体 温 单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关状况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别

14、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.用法蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均用法阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2021-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.用法蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天

15、为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表其次次手术后3天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在4042之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入 二十时三非常”；死亡时间应当以“死亡 x时x分” 的方式表述。 5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:0014:00），连续3天；体温在39（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.938者，每日测量4次；体温在37.

16、937.5者，每日测量3次（6:0014:0018:00）至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻体温用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝

17、叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35，将“不升”二字写在35线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等缘由未能测量体温的，在体温单3435之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。 7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；用法心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相连两次心率用红线相连。如脉搏大于180次/分，

18、在180次/分处画红点或红圈，并向上画“”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。 8.呼吸曲线的绘制 （1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。 （2）用法呼吸机的患者，呼吸应以R表示，相邻两次用蓝线相连。 （3）呼吸不作常规测试，特别需要时遵医嘱执行。 9.特别栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观看和记录 内容。 （1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。 （2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。 （3）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿

19、尿量，用（ml/c）表示。 （4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后 0的大便次数，应于次数下加短横线写“E”，如“E ”表示灌肠1次后无大便， 32E 表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠 3者，则以1 2E 表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“” 表示大便失禁，“”表示人工肛门。 （5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间依据病情需要，按医嘱测量记录，一kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。 （6）身高：新入院患者当日应当测量

20、身高并记录，以cm计入。 （7）皮试：依据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”。 （8）其他：依据病情需要记录相关项目，如格外用药、腹围、药物过敏试验等。 其次节 医 嘱 单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由医师挺直书写，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。 1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。 2. 医嘱内容应当精准、清晰，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 3. 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危险患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实

21、补记医嘱。 4. 医嘱不得涂改。需要取消时，应当用法红笔在医嘱其次字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最终一行签名。 5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开头日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。 6. 医嘱内容的挨次为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 7. 医嘱书写要求 （1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则

22、与末尾排齐写于其次行。同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一及最终一行写明时间，余项不用填写。 （2）同一患者有数条长期或临时医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最终一行采纳封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必需签名并注明执行时间。 （3）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必需在医嘱单上签名。 （4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应准时注明执行时间并签名

23、 （5）长期备用医嘱（PRN医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录。 （6）停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、护士签名。 （7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最终一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用法蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写 明当天日期时间。 （8）如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。 （9）长期医嘱单超过3张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。 第三节 护理记录单 1. 护理记录单

24、是注册护士用于记录患者病情改变、护理措施及效果；以及特别诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑或黑色水笔填写。 2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目。记录时间应具体到分钟。 3. 记录频次：病人病情改变随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。 4. 护理记录单可依据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、有用、简化，并依据卫生主管部门要求备案。 5. 出入液量记录 (1)入量。入量项目包括：用法静脉输注的各种药物、口服的各种食物和

25、饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的养分液等。 （2）出量。出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 （3）记录方法：当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护士在7：00用法蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入全部画两道蓝黑线之间，未满24小时总结用法蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。 第四节 手术清点记录单 1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血状况、术中全部器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 填写手术器械、敷料等数量时必需用数字，不得用其它符号表示。 篇三：护理病

26、历书写规范 护理病历书写规范 名目 1.护理病历书写一般规章2 2.1体温表 2 2.2长期医嘱单 4 2.3临时医嘱单 4 2.4入院病人评估表 4 2.5首次护理记录 5 2.6护理记录 5 2.6.1一般病人护理记录 5 2.6.2危重（特别观看）病人护理记录单 6 2.7 护理记录（送手术记录） 7 2.8手术护理记录单7 2.9出院小结与指导7 2.10病人健康训练评估表 8 2.11住院病历排序 9 2.12.1.住院护理病历排序9 2.12.2出院病历排序9 1、护理病历书写一般规章 1.1记录内容客观、真实、精准、准时、完整。 1.2各种病历表格除特别规定外，一律用法蓝黑色笔书

27、写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3用法中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用法外文。 1.4文字工整、字迹清楚、表达精准、语句通顺、标点正确。书写过程中消失错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得实行刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。 1.5根据规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员批阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写

28、护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清楚、可辨。 1.7一律采纳中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um升L 毫升ml千克kg克g 毫克mg 微克ug毫米汞柱mmHg。 1.8因抢救急危重患者未准时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 1.9 用法规范汉字，简体字，异体字按新华字典(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可用法汉字，双位数以上则一律用法阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。 2.书写规范 2.1.体温表 2.1.1楣栏：

29、用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 a.入院日期：年份必需写4位数。 b.床号、科别：填写入院时支配的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科外一科，23。 2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用 短横线隔开（如2021-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开头时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。 2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写 至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一

30、次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇其次次手术，则停写第一次手术日期，改写为“-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2021-12-18号第一次术后第9天，11：45PM其次次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（-0）”，则写成“9（-0）”；如2021-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。 2.1.5 4240栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再

31、写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生全都。手术不写时间。 a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入五 时三非常”。 b.急诊科送“绿色通道”病人挺直入手术室者，由术后接收科室根据手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”准时间，。 c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42下注明 “外出”、“拒测”，填写次数根据体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 2.1.6 3436栏：用蓝色签字笔在34上填写重要诊疗措施和特别用药，停止时注明“停xxx”，例如：在用法日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工帮助呼吸”；停止日期填写“

32、停冰毯”、“停地高辛”、“停人工帮助呼吸”。35下用蓝色签字笔填写降温方式等。 2.1.7体温曲线的绘制： a.用蓝笔绘制符号：口温“”，腋温“”，肛温“”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。 b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39，处理后半小时复测39.5，则在39.5处用红圈表示，红虚线连接39，若处理后半小时复测体温38.5，则在38.5处用红圈表示，红虚线连接39。在纵行35以下填写降温方式如（酒精擦浴

33、温水擦浴、冰敷），假如采纳两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 c.如患者高热经过多次实行降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温改变记录在护理记录中。 d.如体温柔脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。 e.如体温不升者，不需绘制体温，在35以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。 f.病人体温突然上升或下降应赐予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后肯定要补测。 2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线

34、相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必需测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。 C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。 2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，依据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。 2.1.11排出量栏：用蓝黑色

35、笔填写，只填写数字。 a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今日中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法掌握大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。 b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日

36、尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。 c.排出量空白栏:每24小时（7AM次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一 日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引 流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。依据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。 d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必需在特别观看病人护理记录单上分次记录出、入量。 2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。 a.根据医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人

37、当天须测血压一次。 b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。 c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特别观看）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。 2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。 2.1.14药敏试验栏: a.依据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填

38、写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。 b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2021年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！”。 c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。 d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！”。 2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。 2

39、1.16体温测试要求： a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人根据护理常规监测。连测三天正常后根据分级护理常规监测。呼吸依据病情监测。 b.体温38C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。 c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。 d.手术、一级护理及特别状况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d

40、 2.2.长期医嘱单 2.2.1一律用蓝黑色笔书写。 2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。 2.2.3起始栏：开头日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、推断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。 2.2.5停止栏 a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前全部长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时

41、间(由医生执行)。 2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。 2.2.7签名 a.必需工整签全名，犹如一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必需两行均写上日期、时间和签名。 b.如有进修、实习同学执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行同学签名，中间以斜线相隔。 2.3临时医嘱单 2.3.1一律用蓝黑色笔填写。 2.3.2楣栏（同长嘱） 2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医

42、生填写，护士 执行临时医嘱应留意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。 2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。 2.3.5临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。 2.3.6签名（同长嘱7点）。 2.4. 入院病人评估表 2.4.1一律采纳蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估状况可在转入记录体现。 2.4.2凡急诊由绿色通道挺直送手术的病人，入院评估在

43、手术回室后完成，评估病人术毕回室状况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)；如术后挺直转科根据 2.4.1执行。 2.4.3在相应选项内容前打“”，项目记录完整、精准，病人不需作评估的项目划“”。 2.4.4各项内容必需由负责护士亲自与病人交谈、观看、体格检查、查阅报告（试验室及特别检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参加医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实状况。 2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、_方面内容。 2.4.7当班完成，必要时可经护士长批阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。 2.4.8 经过评估发觉病人的生理、心理、_问题及解决途径和方法，应在护理记录中加以概括和描述。 2.5首次护理记录 2.5.1楣栏及各项目填写完整、精准。 2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观看及护理措施的诊断均需记录。 2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间（主诉）、到达病 最新护理病历书写规范由：创业找项目整理 转载请保留,感谢!