1、急诊抗感染及莫西沙星应用急诊抗感染及莫西沙星应用北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日 急诊面临感染的任务l大量社区获得性感染（CAI）判断病情程度 识别高危人群l增加的医院获得性感染（HAI）识别病情危重的患者 病情分级 推断细菌耐药的可能性北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日危重病人初始不适当治疗对死亡率的影响危重病人初始不适当治疗对死亡率的影响0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996 Initial adequate therapy
2、Initial inadequate therapyMortality*Valles,2003*Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420;I
3、brahim EH at al.Chest 2000;118:146-155Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685;Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624404北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日起始不适当治疗起始不适当治疗l抗生素不能覆盖感染的致病菌l致病菌对抗生素产生耐药l用药剂量不足l病情需要但并未但并未联合用药l延迟早期治疗 Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155北大医院急诊科 陈旭岩 2
4、006年3月24日 成功的抗感染治疗取决于成功的抗感染治疗取决于l是否在感染早期（出现感染第一征象）采取恰当、充分和有效的治疗l相对若干优化策略，如果早期的经验性治疗能够恰当地覆盖致病菌，治疗成功几率最高 Kollef，CID 2005；40：S858北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日 下呼吸道感染下呼吸道感染气管气管气管气管支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (CAP)(CAP)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病急性加重急性加重急性加重急性加重(AEC(AECOPDOPD）上呼吸道感染鼻窦炎咽炎扁桃体炎急诊
5、常见疾病社区获得性呼吸道感染急诊常见疾病社区获得性呼吸道感染北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日l病毒病毒流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒等冠状病毒、鼻病毒等l细菌细菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌（金黄色葡萄肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）、化脓性链球菌、其它革兰阴性细菌等球菌）、化脓性链球菌、其它革兰阴性细菌等l非典型病原体非典型病原体支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌l厌氧菌厌氧菌 消化链球菌、梭杆菌属、脆弱类杆菌消化链球菌、梭杆菌属、脆弱类杆菌社区呼吸道感染主要的致病原
6、社区呼吸道感染主要的致病原北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日国际国际CAP病原体研究病原体研究(%)美国1 日本2 阿根廷3 西班牙4 台湾6泰国7 病例数2776200343395168147肺炎链球菌12.6 2110.216.52422肺炎支原体 12.5 9.5 5.53147肺炎衣原体 8.9 7.5 3.54716流感嗜血杆菌 6.6 115353金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 223军团菌 3.0 1.014.315革兰阴性杆菌 4.5 4.543.36.512病毒 12.7379.910-混合感染 -4610 12.561 1Marston et al,Arch
7、Int Med,1997;Marston et al,Arch Int Med,1997;2 2Miyashita et al,Chest,2001;Miyashita et al,Chest,2001;3 3Luna et al Chest,2000;Luna et al Chest,2000;4 4Ruiz,Am J Ruiz,Am J Respir Crit Care,1999;Respir Crit Care,1999;5 5 Thorax,1996 Thorax,1996 6 6Lauderdale TL,et al.Respir Med,2005.Lauderdale TL,et
8、al.Respir Med,2005.7 7Wattanathum A,et Wattanathum A,et al.Chest,2003.al.Chest,2003.北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日He Lixian,Hu Bijie,et al.2005.Unpublished data中国中国CAP流调（何礼贤教授）流调（何礼贤教授）时间：时间：2003年年11月月 2005年年3月月,595例例,22 个城市中的个城市中的 33 家医院家医院北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日耐氨苄西林、阿莫西林、复方新诺明耐氨苄西林、阿莫西林、复方新诺明流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌耐
9、氨苄西林耐氨苄西林/阿莫西林阿莫西林卡他莫拉菌卡他莫拉菌少部分（少部分（5%5%）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药甲氧西林耐药耐青霉素、大环内酯类抗生素耐青霉素、大环内酯类抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌耐氨苄西林、复方新诺明耐氨苄西林、复方新诺明大肠埃希菌大肠埃希菌（5-10%5-10%产产ESBLs)ESBLs)社区获得性感染病原体耐药性增加北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日 CAP 新病原菌的出现与耐药新病原菌的出现与耐药l每每10年便有新病原菌发现年便有新病原菌发现1970s Legionella pneumophila1980s Chlamydophilia pneumo
10、niae1990s Hantavirus2000s SARS;avian influenza?CA-MRSAl 1990s 临床最主要的呼吸道病原菌发生耐药，临床最主要的呼吸道病原菌发生耐药，特别是特别是 S.pneumoniae北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日青霉素中介青霉素耐药耐耐药药率率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日青霉素耐性与其他抗生素耐性的关系青霉素耐性与其他抗生素耐性的关系抗生
11、素抗生素S%/MIC 范围范围 Pen-S(222株株)Pen-I(98)Pen-R(94)青霉素青霉素100/0.008-0.06 0 /0.12-1 0/2-16 阿莫阿莫/克拉克拉100/0.004-0.5 99 /0.016-4 62.8/0.016-8头孢克洛头孢克洛98.2/0.03-4 33.7/0.125-128 0/16-256头孢呋新头孢呋新97.7/0.008-2 64.3/0.032-8 2.1/0.25-64头孢曲松头孢曲松100/0.008-1 100/0.016-1 67/0.032-8阿奇霉素阿奇霉素23/0.006-256 9.2/0.032-256 5.3/
12、0.06-256克林霉素克林霉素16.2/0.03-256 8.2/0.032-256 6.4/0.064-256左氧氟沙星左氧氟沙星98.2/0.008-256 89.8/0.5-32 98.9/0.5-32 北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日大环内酯耐药的肺炎链球菌世界分布图大环内酯耐药的肺炎链球菌世界分布图 巴西巴西 4.0%墨西哥墨西哥22%美国美国33%南非南非13%沙特阿拉伯沙特阿拉伯 18%香港香港82%以色列以色列23%日本日本78%新加坡新加坡55%肯尼亚肯尼亚0.5%俄罗斯俄罗斯7%欧洲欧洲20%红霉素红霉素 1mg/L为耐药为耐药加拿大加拿大13%PROTEKT
13、 study北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日亚洲大环内酯类耐药的肺炎链球菌亚洲大环内酯类耐药的肺炎链球菌-ermB 更常见于更常见于(50%)中国中国,台湾，斯里兰卡，韩国台湾，斯里兰卡，韩国-mefA 更常见于更常见于 香港，香港，,新加坡，泰国，马来西亚新加坡，泰国，马来西亚-大多数国家大多数国家 MIC90 12 mg/L.Song et al,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004;53(3):457-463.耐耐药药率率（%）北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日中国中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌家医院阿奇霉素对肺炎链
14、球菌MIC值分布值分布MIC(ug/ml)*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-16075%75%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MICMIC 128 ug/ml)128 ug/ml)ISRN=410N=410N=410N=410耐耐药药率率（%）北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日社区获得性病原体的耐药现状（国内）社区获得性病原体的耐药现状（国内）l青霉素耐药的肺炎链球菌达青霉素耐药的肺炎链球菌达9.1%-22.7%,9.1%-22.7%,总体总体PNSPPN
15、SP达达20%-45%20%-45%1.41.4l流感嗜血杆菌的流感嗜血杆菌的-内酰胺酶产生率内酰胺酶产生率8.4%-8.4%-12.4%12.4%2.32.3l细菌与非典型病原体的混合感染比例日趋细菌与非典型病原体的混合感染比例日趋增多增多,可达可达11.48%11.48%3 31王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-1602王辉等.中国抗感染化疗杂志,2001,1(3):142-1463刘又宁等,成人社区获得性肺炎致病原流行病学调查,2004-2005 4何礼贤等,中国成人社区获得性肺炎病原谱流调和预后,2004-2005北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月2
16、4日4种氟喹诺酮药物对种氟喹诺酮药物对G+菌抗菌活性比较菌抗菌活性比较（MIC90）肺炎链球菌肺炎链球菌cipS cipR-溶血溶血性链球性链球菌菌-溶血性链球溶血性链球菌菌无乳无乳链球链球菌菌MSSA*cipS cipR环丙沙星环丙沙星1642120.5128左氧氟沙左氧氟沙星星11-110.2532加替沙星加替沙星0.50.5-0.50.50.124拜复乐拜复乐0.250.250.50.250.50.064拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐-显著增强对显著增强对显著增强对显著增强对GG+菌的抗菌活性菌的抗菌活性菌的抗菌活性菌的抗菌活性 MSSA:MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色
17、葡萄球菌 cipScipS：环丙沙星敏感：环丙沙星敏感 cipRcipR：对环丙沙星耐药：对环丙沙星耐药Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日国内细菌耐药监测研究国内细菌耐药监测研究-拜复乐拜复乐对金黄色葡萄球菌敏感率高对金黄色葡萄球菌敏感率高王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感敏感(%)中介中介(%)耐药耐药(%)莫西沙星莫西沙星488.30.38.3左氧氟沙星左氧氟沙星8808.311.7头孢克洛头孢克洛12841.73.355头孢曲松头孢曲松12833.32
18、3.343.3青霉素青霉素G12816.7083.3阿奇霉素阿奇霉素12838.31051.7常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的MIC（mg/L,n=60)北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日国内细菌耐药监测研究国内细菌耐药监测研究-拜复乐拜复乐对肺炎链球菌敏感率高对肺炎链球菌敏感率高王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感敏感(%)中介中介(%)耐药耐药(%)莫西沙星莫西沙星0.25-0.595.80.73.5左氧氟沙星左氧氟沙星2-490.22.17.7头孢美唑头孢美唑0.5-1686.76.37头孢曲松头孢曲松0.5-492
19、34.23.5青霉素青霉素G0.063-853.836.49.8阿奇霉素阿奇霉素32-12831.516.851.7常用抗菌药物对肺炎链球菌的常用抗菌药物对肺炎链球菌的MIC（mg/L,n=143)北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日4种氟喹诺酮对种氟喹诺酮对G-菌活性比较（菌活性比较（MIC90）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌环丙沙星环丙沙星0.0150.030.06-0.252-8左氧氟沙星左氧氟沙星0.030.060.13-0.51-2加替沙星加替沙星0.0150.030.13-11拜复乐拜复乐0.060.1
20、20.13-10.5-1拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐-保持对保持对保持对保持对GG-菌的良好抗菌活性菌的良好抗菌活性菌的良好抗菌活性菌的良好抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日国内细菌耐药监测研究国内细菌耐药监测研究-拜复乐拜复乐对卡他莫拉菌敏感率高对卡他莫拉菌敏感率高王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感敏感(%)中介中介(%)耐药耐药(%)莫西沙星莫西沙星0.12510000左氧氟沙星左氧氟沙星196.303.7头孢克洛头孢克洛1685.211.13.7头
21、孢曲松头孢曲松296.303.7青霉素青霉素G16000阿奇霉素阿奇霉素1688.9011.1常用抗菌药物对卡他莫拉菌的常用抗菌药物对卡他莫拉菌的MIC（mg/L,n=27)北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日国内细菌耐药监测研究国内细菌耐药监测研究-拜复乐拜复乐对流感嗜血杆菌敏感率高对流感嗜血杆菌敏感率高王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感敏感(%)中介中介(%)耐药耐药(%)莫西沙星莫西沙星0.12510000左氧氟沙星左氧氟沙星197.602.4头孢美唑头孢美唑497.62.40头孢曲松头孢曲松882.99.87.3青霉素青霉素G195.104.
22、9阿奇霉素阿奇霉素490.209.8常用抗菌药物对流感嗜血杆菌的常用抗菌药物对流感嗜血杆菌的MIC（mg/L,n=41)北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日国内细菌耐药监测研究国内细菌耐药监测研究-拜复乐拜复乐对肺炎克雷白菌敏感率高对肺炎克雷白菌敏感率高王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感(%)中介(%)耐药(%)莫西沙星193.53.23.2左氧氟沙星487.16.56.5头孢美唑1690.36.53.2头孢曲松12861.319.419.4常用抗菌药物对肺炎克雷白菌常用抗菌药物对肺炎克雷白菌的的MIC（mg/L,n=62)北大医院急诊科 陈旭岩 2
23、006年3月24日4种氟喹诺酮对非典型病原体活性比较（MICMIC9090）嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体解脲衣原体环丙沙星0.03121-44左氧氟沙星0.0160.5-10.5-10.51加替沙星0.030.250.120.250.5拜复乐0.0160.060.120.061拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐-显著增强对非典型病原体的活性显著增强对非典型病原体的活性显著增强对非典型病原体的活性显著增强对非典型病原体的活性（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221北大医院急诊
24、科 陈旭岩 2006年3月24日4种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（MIC90）消化球菌消化球菌属属消化链球消化链球菌属菌属梭杆菌属梭杆菌属脆弱类杆脆弱类杆菌菌卟啉单胞卟啉单胞菌属菌属普雷沃菌普雷沃菌属属环丙沙星环丙沙星2-42-42-88-3212-16左氧氟沙左氧氟沙星星4482-80.54加替沙星加替沙星22810.122拜复乐拜复乐0.25-10.5-11-41-20.50.5-2拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐-显著增强对厌氧菌的抗菌活性显著增强对厌氧菌的抗菌活性显著增强对厌氧菌的抗菌活性显著增强对厌氧菌的抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infe
25、ct Dis(2003)22:203221北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期中国中国肺炎链球菌对氟喹诺酮的耐药肺炎链球菌对氟喹诺酮的耐药数据数据抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性（n=143）抗菌药物抗菌药物MIC90SIR莫西莫西0.2595.8%0.7%3.5%左氧左氧290.2%2.1%7.7%北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日全球肺炎链球菌对氟喹诺酮的耐药分布全球肺炎链球菌对氟喹诺酮的耐药分布美国美国 2%2%南非南非 2%2%日本日本 2%2%新加坡新加坡 2%2%克罗地亚克罗地亚3
26、3%澳大利亚澳大利亚 2%2%西班牙西班牙3%3%加拿大加拿大3%3%欧洲欧洲 2%2%PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日新喹诺酮新喹诺酮-全面覆盖社区获得性感染致病菌全面覆盖社区获得性感染致病菌l抗革兰阳性球菌活性明显增强抗革兰阳性球菌活性明显增强对肺炎链球菌：对肺炎链球菌：n莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星 l抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）体、解脲脲支原体等）l显著增强抗厌氧菌活性显著增强抗厌氧菌
27、活性对脆弱拟杆菌：对脆弱拟杆菌：n莫西沙星加替沙星左氧氟沙星格帕沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星格帕沙星=环丙沙星环丙沙星l抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似 （铜绿假单胞菌除外）（铜绿假单胞菌除外）北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日细菌性脑膜炎的常见病原菌细菌性脑膜炎的常见病原菌患者情况患者情况 病原菌病原菌 年龄年龄1个月个月50岁岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌 年龄年龄50岁、免疫功能损害岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌斯特菌、革兰阴性
28、杆菌 医院获得性脑膜炎医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌不动杆菌属、铜绿假单胞菌 北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日细菌性脑膜炎的治疗原则细菌性脑膜炎的治疗原则 l给予抗菌药物前给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染必须进行脑脊液的涂片革兰染必须进行脑脊液的涂片革兰染必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养色检查、脑脊液培养色检查、脑脊液培养色检查、脑脊液培养以及血培养；以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。培养获阳性结果后做药敏试验
29、l l尽早开始抗菌药物尽早开始抗菌药物尽早开始抗菌药物尽早开始抗菌药物的经验治疗。的经验治疗。在获知细菌培养和药敏后在获知细菌培养和药敏后根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。l选用易选用易透过血脑屏障的抗菌药物透过血脑屏障的抗菌药物透过血脑屏障的抗菌药物透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。剂，用最大治疗剂量静脉给药。北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日杭州正常体检人群（未用药）110株大肠埃希菌对下列各抗菌药物MIC（g/ml）结果社区社区社区社区北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日4种氟喹诺酮
30、药物对厌氧菌活性比较（种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（MIC90）消化球消化球菌属菌属消化链消化链球菌属球菌属梭杆菌梭杆菌属属脆弱类脆弱类杆菌杆菌卟啉单卟啉单胞菌属胞菌属普雷沃普雷沃菌属菌属环丙沙星环丙沙星2-42-42-88-3212-16左氧氟沙左氧氟沙星星4482-80.54加替沙星加替沙星22810.122莫西沙星莫西沙星0.25-10.5-11-41-20.50.5-2喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEM
31、OTHERAPY,Mar.2004,p.10121016moxifloxacin,4 mg/liter(note:FDA breakpoint;no approved NCCLS breakpoints);北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日拜复乐拜复乐-对非典型致病原的活性强对非典型致病原的活性强MIC90 MIC90 环丙环丙 左氧氟左氧氟 曲伐曲伐 拜复乐拜复乐肺炎支原体肺炎支原体 2 0.5 0.5 2 0.5 0.5 0.120.12肺炎衣原体肺炎衣原体 2 2 1 1 1 1 1 1嗜肺军团菌嗜肺军团菌 0.03 0.015 0.008 0.03 0.015 0.008 0
32、0150.015解脲支原体解脲支原体 8 8 1 0.25 1 0.25 0.250.25 与大环内酯相比与大环内酯相比:新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用 治疗军团菌感染治疗军团菌感染,现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯George G.Zhanel et al.Drugs 2002;62(1):13-59北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日l需氧菌盆腔感染盆腔感染-致病菌致病菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌链球菌链球菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌目前，盆腔感
33、染中的致病菌主要包括目前，盆腔感染中的致病菌主要包括目前，盆腔感染中的致病菌主要包括目前，盆腔感染中的致病菌主要包括消化链球菌消化链球菌消化链球菌消化链球菌脆弱类杆菌脆弱类杆菌脆弱类杆菌脆弱类杆菌产气夹膜梭状芽孢杆菌产气夹膜梭状芽孢杆菌产气夹膜梭状芽孢杆菌产气夹膜梭状芽孢杆菌 性传播的病原体：如淋菌、沙眼衣原体、支原体等性传播的病原体：如淋菌、沙眼衣原体、支原体等性传播的病原体：如淋菌、沙眼衣原体、支原体等性传播的病原体：如淋菌、沙眼衣原体、支原体等北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日细菌耐药日益加剧细菌耐药日益加剧一个全球性难题一个全球性难题社区获得性病原菌的耐药性日益增加q呼吸道q
34、泌尿道过过过过 去去去去抗菌药物耐药主要与医院感染有关导致治疗失败率的增加，直接影响临床预后导致治疗失败率的增加，直接影响临床预后北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日合理应用抗生素十分重要合理应用抗生素十分重要确保临床疗效，减少耐药产生确保临床疗效，减少耐药产生北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日Respiratory AgentsMoxifloxacinGatifloxacinGrepafloxacin*Sparfloxacin*GemifloxacinQuinolone GenerationsAdapted from Andersson MI,MacGowan AP.J A
35、ntimicrob Chemother.2003;51(suppl S1):1-11.*Withdrawn from marketGram-negative SystemicsBroad-spectrum SystemicsCiprofloxacinOfloxacinTrovafloxacin*Temafloxacin*Levofloxacin19601994TODAYNalidixic AcidCinoxacinNorfloxacinUrinary Agents北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日减少主动外排引起耐药减少主动外排引起耐药 (肺炎链球菌肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌金黄色葡
36、萄球菌)增强抗增强抗G G+菌活性菌活性减少减少G G+菌耐药性的发生菌耐药性的发生增强抗厌氧菌活性增强抗厌氧菌活性减少光毒性的发生减少光毒性的发生NHNNFHHOOOOHH3C*HCI阿扎环阿扎环莫西沙星拜复乐莫西沙星拜复乐的化学结构的化学结构对对G G-菌菌MICMIC值低值低 Tillotson GS,et al.in Adam D(eds).Moxifloxacin in Practice vol 2.1999:91-101北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日 阶段 品种 作用特点一代：60年代 萘啶酸 主要作用于G-菌，中枢系统毒 性大，已被淘汰二代：70年代 吡哌酸 对G-
37、菌效力较强，主要用于泌 尿系统及胃肠道感染三代：80-90年代初 诺氟沙星 广谱，提高了G-菌的作用，对 环丙沙星 G+菌及非典型病原体有一定 氧氟沙星 作用 左氧氟沙星 四代：四代：90年代后期年代后期 拜复乐拜复乐 加替沙星加替沙星喹诺酮类抗菌药物的发展阶段喹诺酮类抗菌药物的发展阶段抗菌谱更广，对抗菌谱更广，对G+菌作用更强，菌作用更强，对非典型病原体及厌氧菌也有对非典型病原体及厌氧菌也有强效强效北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日氟喹喏酮的作用机理氟喹喏酮的作用机理拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶 IVIV(parC(parC,parE)parE)拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑
38、异构酶拓扑异构酶 II(II(gyrAgyrA,gyrBgyrB)氟喹喏酮氟喹喏酮氟喹喏酮氟喹喏酮干扰细菌细胞的干扰细菌细胞的干扰细菌细胞的干扰细菌细胞的DNADNA复制而呈现杀菌作用复制而呈现杀菌作用复制而呈现杀菌作用复制而呈现杀菌作用北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日抗菌药物正确应用基础抗菌药物正确应用基础正确选用抗菌药物的两大标准正确选用抗菌药物的两大标准l药物人体药代动力学特点药物人体药代动力学特点l药物药效学特征药物药效学特征北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学（PK）l抗菌药物的药代动力学是研究药物在抗菌药物的药代动力学是
39、研究药物在体内的体内的吸收、分布、代谢和排泄的动吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程力学过程及及人体在不同生理病理状态人体在不同生理病理状态下下对这一动力过程的影响。对这一动力过程的影响。l抗菌药物治疗的最终目的是清除特定抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，感染部位的致病菌，而药代动力学是而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。度的重要因素。北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日评价抗菌药物治疗作用的评价抗菌药物治疗作用的PK参数参数lPeak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度（peak serum(plasma
40、concentration）lCmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration）ltmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached）lT1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug）lAUC mgh/L：药时曲线下面积（area under the plasma concentration time curve）lVd L：表观分布容积（apparent v
41、olume of distribution）北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日评价抗菌药物治疗作用的PD参数lMIC mg/L：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration)MIC50,MIC90,MIC mode,MIC rangelMBC mg/L：最低杀菌浓度：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration)MBC50,MBC90,Killing effect,Killing CurvelMPC mg/L：防突变浓度：防突变浓度（mutant prevention concentration）M
42、SW,突变选择窗突变选择窗(mutant selection window)，即，即MIC与与MPC之间的浓度范围之间的浓度范围北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日评价抗菌药物PK/PD相关参数lAUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值lPeak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。包括Peak S conc./MIC，Peak T conc./MIClCmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值lTimeMIC(TMIC)（1）time above MIC(h)：超过：超过MIC90的浓度维的浓度维持时间，用小时表示持时间，用小时表示（2）timeMIC(%)：
43、超过：超过MIC90浓度维持时间浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（占给药间隔时间的百分率（%）北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBC预防耐药新概念预防耐药新概念“防突变浓度（防突变浓度（MPC）”和和“突变选择窗（突变选择窗（MSW）”北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日MPC概念概念MPC是是指指：防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗菌药物浓度，在此
44、浓度下，病原菌必须同时发生两步以上突变才能生长；或或指指：在一个菌群中，对第一步耐药变异菌株的最小抑菌浓度（MIC）北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日MPC的临床意义的临床意义在经标准药敏试验证实为敏感的菌株中，发现第一步耐药突变菌株在经标准药敏试验证实为敏感的菌株中，发现第一步耐药突变菌株阐明了耐药菌株的选择和增殖机制阐明了耐药菌株的选择和增殖机制提出了有助于预防耐药亚群选择性增殖的抗生素应用策略提出了有助于预防耐药亚群选择性增殖的抗生素应用策略最重要的是，提供了一种降低耐药性的方法最重要的是，提供了一种降低耐药性的方法北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日MSW概念概念介于
45、MIC和MPC之间的抗生素血药浓度实质上是药物的“危险地带”可以加速耐药亚群的选择北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日MSWMSW敏感菌株被抑制第一步突变菌株不被抑制耐药亚群选择性增殖用药后时间用药后时间血血清清或或组组织织药药物物浓浓度度MPCMPCMICMICMSW 概念概念北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日MSW临床意义临床意义易感菌株和出现第一步突变的菌株均不被抑制，没有耐药菌株的选择增殖抗生素浓度MPC耐药菌群被选择扩增抗生素浓度在MSW内北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日莫西沙星对肺炎链球菌抗菌活性莫西沙星对肺炎链球菌抗菌活性跟据跟据MPC值判断值判断莫
46、西沙星血药浓度莫西沙星血药浓度莫西沙星血药浓度莫西沙星血药浓度MSWMSW的时间：的时间：的时间：的时间：2424小时小时小时小时小时小时小时小时抗抗生生素素血血药药浓浓度度MPCMPC9090 1ug/ml1ug/mlMICMIC90900.125ug/ml0.125ug/ml北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日抗生素使用策略抗生素使用策略 过去和未来过去和未来过去的策略 应用窄谱抗生素 使用药物最小剂量（可能基于临床研究数据）抗生素治疗时间被没有必要地延长.出现抗生素耐药后果后果后果后果未来的策略 早期使用更强效的抗生素，经验性用药尽可能覆 盖可能的致病菌。使用更适合的剂量(可能是更高剂量)和更适合的用 药间期（更频繁）使用更适合的抗生素疗程（可能更短）延迟、减少或逆转日益升高的抗生素耐药率后果后果后果后果北大医院急诊科 陈旭岩 2006年3月24日谢谢 谢！谢！
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