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1、病例分析练习,病案1,罗某某，女，27岁。2011年2月21日初诊。 患者面部痤疮，反复发作多年，曾经多家医院治疗效果不佳。近期加重，面部潮热、手足心热、月经周期提前3-7天、量少色黯、纳差、小便黄、舌黯红、苔黄腻、脉弦有力。,肝郁化火，气血瘀滞 治以清肝泄热，调和气血法 拟方丹栀逍遥散加减 处方：紫丹参15克、赤芍15克、生栀子10克、黄芩10克、连翘10克、丹皮10克、地骨皮10克、冬桑叶10克、白芷15克、枇杷叶10克、柴胡10克、甘草5克。10剂，水煎服，日1剂，连服10天。,按：本案患者系肝郁化火，肝火夹湿热上炎，故面部潮热。气血瘀滞再加湿热蒸腾共凝面部而成痤疮。手足心热，乃是阳明胃
2、热和心肾有火。,病案2,邓某某，女，27岁。2009年3月2日第一诊。 患者1年前面部开始起粉刺、丘疹，见有小脓疱，以额头为多，伴面油增多，月经前加重，当时未系统诊治，现面部皮疹缠绵难愈，反复发作。诊见面部散在粉刺、丘疹，见有小脓疱，以额头为多，伴面油增多，月经前加重，纳眠可，大便偏硬，舌红，苔薄白，脉弦细。,诊断为肺风粉刺（痤疮） 证属肾阴不足，相火过旺。 治以滋阴降火 处方：丹参（后下）20g 蔓荆子15g 生地20g 土茯苓20g 桑椹子20g 女贞子20g 旱莲草15g 侧柏叶15g 布渣叶15g 益母草15g 桑白皮15g 甘草10g 桑叶10g，7剂，水煎服，1日1剂。,3月9日复
3、诊，面部粉刺脓疱减少，丘疹颜色变淡，面油减少，大便好转，血热稍清，加夏枯草以散结以消丘疹。继服7剂。 3月16日复诊，粉刺、脓疱基本消失，丘疹较前变平，面油减少，为相火敛降，瘀热消散；舌转淡红、苔白腻为脾有湿滞，上方加薏米以利湿健脾。继服7剂。 3月23日复诊，面部皮疹消散，丘疹变平，遗留少许素色沉着。去夏枯草，加柴胡以疏散色素沉着，调理巩固，7剂。 随访：2009年7月15日因皮肤瘙痒就诊，见其面部恢复美观，未见皮疹复发。,按：痤疮主要是由于素体肾阴不足、相火过旺，加之后天饮食生活失调和冲任不调，肺胃火热亡蒸头面，血热瘀滞而成。 结合本案分析患者： 平素肝肾不足，经期腹痛为疏泄不畅的表现；面
4、部散在粉刺、丘疹，小脓疱，面油增多为肾阴不足、相火过旺，上熏头面所致；大便偏硬为阴液不足，大肠干涩之征；舌红，苔薄白，脉弦细为肾阴不足、相火过旺之诊，证属肾阴不足、相火过旺，故治以滋阴降火。,病案3,张某某 女 28岁 2011年4月16日首诊 病史简介：颜面脓疱样痤疮反复发作数年，以唇口周围及鼻翼两侧为主。脓肿形成之后，数天方才溃破，或者必须依靠外科切开排脓之后方可愈合，甚是痛苦。寻求中医治疗，中医皆谓之乃热毒，必须清热解毒，服用五味消毒饮，黄连解毒汤等中药数十剂毫无效验。患者发现服用清热解毒之中药后痤疮成脓时间更长，每次切开后脓少血多，切口久不收口。 于是，患者经常奔走于皮肤科，美容科，普
5、外科，中医科。脸上留下了不少的疙瘩及手术伤疤。,现在症见：唇口痤疮甚多，淡暗红色，久不化脓，局部无明显发热感，左侧颧骨部位一脓肿切开后久不结痂收口，颜面油脂分泌甚多，白带量多，月经先后不定期，痛经。形寒畏冷，精神疲惫，极容易受凉感冒。舌淡，苔浮黄白厚腻，根部尤甚。脉沉。,寒瘀互结 附子薏苡仁败酱散合当归赤豆散加黄芪主之 制附片15 薏苡仁30 败酱草20 当归15 赤小豆30 黄芪50 4剂。,2011年4月26日二诊：服药第一剂时出现全身麻木，患者甚是惊恐，告知附子必须先煎1小时。余药后未见此症。4剂尽，前来复诊，颜面痤疮未再继续新发，恶寒减，颜面油脂分泌明显减少，白带基本正常，精神转佳，舌
6、苔转薄，苔根部仍黄厚腻。脉沉细。 寒湿渐去，水瘀仍不利，当归芍药散合当归赤小豆散加黄芪 黄芪50 当归10 赤芍15 川芎10 茯苓20 白术15 泽泻10 赤小豆25 连翘10 4剂,2011年4月29日三诊：服用上方后，精神抖擞，痤疮明显减少，未再新发，暗红的皮肤明显缩小。舌苔转薄白腻，脉细滑。 阳气渐复，寒湿显减，黄芪建中汤合当归芍药散续进 黄芪50 当归10 赤芍15 川芎10 茯苓20 白术15 泽泻10 赤小豆25 桂枝10 5剂,2011年5月5日：患者结痂已经脱落，患者颜面痤疮未再新生，皮肤紫暗明显缩小，颜面甚是光亮。夜寐及二便正常。此次月经来潮，无痛经，颜色尚可。舌淡红，苔薄
7、白，脉细。 水湿已去，气血未充，黄芪建中汤培补气血以善后 黄芪50 桂枝15 赤白芍各10 炙甘草10 当归10 生姜5片 大枣6粒 7剂,病案4,井某，男，15岁。 初诊日期：2005年2月27日。 患者食辛辣后，口周、双侧面颊出现丘疹脓疱，痒痛相兼，伴唇干红、咽红、嗜睡、神倦、磨牙、鼻衄、大便干。舌质红，苔黄，脉滑。,肺胃热盛型痤疮，治以清肺胃邪热。 药用：蒲公英10 g，白芷10 g，连翘15 g，白蒺藜10 g，僵蚕15 g，蝉衣6 g，白鲜皮10 g，瓜蒌10 g，神曲15 g，白术10 g，茯苓15 g，忍冬藤15 g，白茅根15 g，桔梗10 g。 10剂 水煎服，每日1剂，早晚
8、饭后分服。,二诊：2005年3月13日。患者药后痤疮大减，其余诸症亦减，仍有嗜睡、眠不安、做恶梦、咽痛、小便黄、大便干。舌红，苔黄。 上方去神曲，加莲子心3 g、生薏苡仁15 g、陈皮10 g、黄芩10 g。 6剂。,三诊：2005年3月20日。诸症皆减，遗有少量皮疹，效不更方。继服上方10剂，皮疹基本消退，遗留暗红疹印。,按：患者正值青春发育阳热内盛之时，饮食不节则蕴积阳明，易生湿蕴热，热邪上熏于肺，肺胃热盛，外发于颜面则形成痤疮。 阳明积热则唇干、磨牙、大便干、小便黄；肺经蕴热则咽红、鼻衄；湿热壅滞头目则嗜睡、头目不清。舌红、苔黄、脉滑，亦为肺胃热盛之象。,病案5,患者，男，21 岁，20
9、10 年 1 月 13 日初诊。 面部反复起疹 5 年余，加重 2 月。患者 5 年前面部起疹，时轻时重，近 2 月加重，遂来就诊。现症见面部出油多，额部、下颌部可见丘疹、结节、囊肿，纳食可，夜寐差，小便调，大便不爽，2 日 1 行。舌质红，苔白厚腻，脉弦滑。常食辛辣及甜食，其父有同类病史。皮科情况：颜面脂溢明显，双颊部毛孔粗大；额部、下颌部粟粒大小红色炎性丘疹，下颌部可见较多的结节、囊肿及暗红色色素沉着斑。,辨证：湿热感毒，痰瘀互结证 立法：清热解毒，活血软坚。 处方：茵陈 20 g，连翘 30g，丹参 30g，野菊花 15g，黄连 10g，黄柏 10g，当归10 g，川芎 6 g，虎杖 2
10、0 g，北豆根 6 g，百部 10 g，大黄 3 g，泽兰 10 g，夏枯草 30 g，浙贝母 10 g。 14 剂，水煎服，日1 剂。复方化毒膏外用丘疹结节处。,二诊：2010 年 1 月 20 日。药后新生丘疹不多，无新发囊肿及结节，双颊部炎性丘疹部分消退，下颌部可见结节、囊肿及暗红色色素沉着斑。纳可，大便2 日 1 行，偏干。舌边尖红，苔白腻，脉滑。于前方加山甲 6 g，僵蚕 10 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。,三诊：2010 年 2 月 3 日。病情缓解，药后新发皮疹少，面部油脂减少；颊部丘疹、结节部分消退部分较前为平，鼻部结节略多。纳食可，大便调。舌边尖红，苔黄腻，脉滑。继服
11、前方 14 剂。 三周后病情平稳，症状进一步改善，皮疹无新生，原面部丘疹、结节基本消退，双颊部囊肿大部分吸收。纳可，大便调，1 日1 行。舌质淡红，苔白，脉弦。前方加生牡蛎 30 g、土茯苓 20 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。,按语：患者患病时间较长，面部虽可见炎性丘疹，但结节、囊肿较多，陈彤云教授认为此是“痰瘀互结”所致，病位在肺、脾、胃，是由于病程日久，肺胃积湿热久蕴不解，炼湿成痰，阻滞经络，气血瘀滞，痰与血结，结聚不散，而致面部结节、囊肿； 热毒、瘀血、气滞是本病的病理基础，单纯的清热解毒不能解决瘀血、气滞的问题，故陈教授治疗时在应用清热解毒的同时配合了活血软坚法；,病案6,患者
12、，女，37 岁，2008 年 3 月 13 日初诊。 主诉: 颜面起斑 4 年。患者平素工作紧张劳累，时感腰膝酸软，4 年前面部两颧、前额出现淡黑褐色斑，并逐年加深、扩大，有乳腺增生病史 2 年。 现症: 两颧、前额呈淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰，月经为后期且量少，经前乳房胀痛，心烦，腰膝酸软，失眠多梦，纳可，口干喜饮，大便干燥，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。,辨证属肝肾阴虚，气血瘀滞。 治宜滋补肝肾，疏肝理气。给予六味地黄丸、二至丸加减治疗 处方: 山茱萸 10 g，山药 15 g，熟地黄 15 g，桃仁10 g，红花 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，炒酸枣仁 1
13、0 g，泽兰15 g，益母草15 g，枸杞子15 g，黄精15 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，郁李仁 10 g，柴胡10 g，枳壳 10 g。 服药 21 剂。,二诊：面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，心烦、失眠均减轻，仍多梦，月经如期而至，但仍量少，经前乳房胀痛，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。上方去枳壳，加丹参 20 g。继服 21 剂。 三诊：斑色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经量有所增加，大便不干，口干减轻，仍有腰膝酸软，舌脉同前。上方加菟丝子 15 g、杜仲 10 g。再服 21剂。,面部色斑明显消退，皮肤有光泽，双颧部尚可见残留的绿豆大小的数块浅黑色斑，月经后期3
14、5 d，经量增加，但经期仍感乳房胀痛，睡眠转安，情绪稳定，大便正常，舌红，苔少、有裂纹，脉沉细。上方去酸枣仁，加郁金 10 g。14 剂。 嘱患者服药后如见效，可再服 14 剂。 服药 2 个月后，面部黄褐斑基本消退。,病案7,黄某某，女，45岁。 双面颊部对称性色素沉着7-8年。 7、8年前双面颊部开始出现黄褐色斑点，且色素沉着逐渐加深，范围逐渐扩大，5年来多次在美容院做美白护理，效果不佳。 门诊见患者色素沉着主要分布于双面颊部，皮损较对称，呈棕褐色，形状不规则，不高出于皮肤，无瘙痒、疼痛等感觉异常。平素易感乏力倦怠，急躁易怒，口干微苦，大便干结，2-3日一行，月经常延期，经前双乳胀痛，舌红
15、，苔薄黄，脉弦。,证属气阴两虚，肺胃郁热。 治拟益气养阴，清肺胃郁热。自拟消斑方加减。处方： 生黄芪30 生地12 玄参12 麦冬12 生山楂30 黄芩9 炙麻黄10 桑白皮12 广郁金9 制香附9 丹参30 丹皮9 七剂 嘱患者中药头煎、二煎按常规煎服，第三煎适量多加水煎煮，先以蒸汽熏蒸面部10分钟，后用药汁轻拍洗面部5分钟，药汁保留半小时后温水洗净面部，每日1-2次。,二诊：前方内服外洗，7日后双面颊部色素沉着略变淡，精神较舒，时感口干不适，大便通畅，1-2日一次，舌红，苔薄，脉弦。此乃药中病机，诸症好转，守方续进，前方去丹皮，加肉苁蓉。14剂 三诊：双面颊部色素沉着明显变淡，精神气色佳，
16、口干已除，大便通畅，1日1-2次，月经如期而至，量较前略增多，经前双乳胀痛较前减轻，舌红，苔薄白，脉弦。仍以益气养阴，清热舒肝为法，前方去丹参。14剂 约3月余，面颊部色斑基本消退，余无不适。,按语：中医对黄褐斑的认识多集中在肝、脾、肾以及血瘀方面进行辨证治疗，虽有一定的疗效，但往往力有不逮。我们经过多年的临床实践，认为气阴不足，肺胃郁热为本病的病因病机，气阴之虚为其本，而肺胃郁热为其标。本患者符合黄褐斑诊断，同时伴有乏力倦怠，急躁易怒，口干微苦，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦等症，四诊合参，证属气阴不足，肺胃郁热。故治疗采用益气养阴，清肺胃郁热之法。,病案8,吴某,女,34岁,2000年2月5
17、日因面颊褐色斑点半年就诊。 述起病前因贪凉而腹泻,经治后腹泻痊愈,然而面颊部出现多个大小不一的浅褐色斑点,后渐增大,颜色加深,伴月经量多、色淡,畏寒,腰膝酸软,舌淡、苔白,脉细弱。,证属脾肾阳虚,痰浊阻络。治以温阳补血,散寒通滞。 处方:熟地20 g,黄芪30g,肉桂6 g,麻黄6 g,炮姜10 g,白芥子10 g,鹿角胶12 g,当归12 g,川芎10 g,炙甘草6 g,白术12 g。 5剂,5剂后斑色变淡,上方加柴胡10 g,续服10剂,皮色如常,诸症消失。 按:患者脾胃虚弱,加之过食生冷,导致脾阳不足,运化失司,秽气浊痰阻滞于脉络,上犯颜面,故治疗当补肾健脾、温经化痰通络,阳和汤正合此意
18、,药中病机故获痊愈。,病案9,患者某，女，32岁。2006年5月9日初诊。 因甲状腺进行性肿大1年，由外地专程来诊，刻下无汗出、口渴、多食易饥等症，大便干结，小便调，眠安，月经如期，生活安逸，心情舒畅，甲状腺肿大度，颈部有压迫感，质软，边界清晰，无结节，目不突起，面肤油腻，满布黧黑斑及红色丘疹，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦数。,脉证显示，患者病机关键在于肝胆火旺，熏灼脾土，化生湿热，循经交蒸颜面。 中医诊断：瘿瘤（痰凝气结）；黧黑斑（相火上扰）；粉刺（相火上扰）。 西医诊断：甲状腺功能亢进症；黄褐斑；寻常性痤疮。 治疗以清化痰热，散结消瘿为主，余症先不考虑。,处方：生牡蛎30g，煅瓦楞子15g，海螵蛸10g，海蛤壳10g，浮海石10g，昆布15g，海藻15g，海带30g，莪术10g，三棱10g，青皮10g，全瓜蒌20g。5剂，每日1剂，水煎，分3次温服。,患者服完5剂复诊，甲状腺肿大无明显改善，而面垢、黧黑斑、痤疮则全部消失，面色红润光洁，此笔者制方之初未始料及者。,