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1、上海市优秀建筑保护申请表填表日期：年月 日 申请单位 申请单位(盖章)联系电话 申请单位 邮政编码 通讯地址 填报人填报人 姓 名联系电话填报人 身份证号 申请事项 近代优秀历史建筑改造装修修缮立项（打钩表示）近代优秀历史建筑改造装修修缮实施近代优秀历史建筑改变使用性质审批 改造修缮 项目名称 改造修缮 项目四至范围 备 注注意事项：1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。若为委托申请或代理申
2、请，需附委托书或代理资格证书。近代优秀历史建筑改造装修修缮立项提交资料清单(打钩表示) 序 号提交 资 料 名 称 性 质数 量 1上海市优秀历史建筑改造、修缮立项申请表； 原 件1 2房地产权证 复印件 1 3产权人同意文件（使用人申请） 原 件1 4建设项目总平面图 复印件 1 近代优秀历史建筑改造装修修缮实施提交资料清单(打钩表示) 序 号提交 资 料 名 称 性 质数 量 1上海市优秀历史建筑改造、修缮项目实施申请表； 原 件1 2规划部门对设计方案批复意见附设计方案（涉及建筑主体 原 件1 工程结构变动的） 3建设工程规划许可证（涉及建筑主体工程结构变动的） 复印件 1 4检测报告评审意见附检测报告 复印件 1 5施工技术方案评审意见附施工技术方案 复印件 1 近代优秀历史建筑改变使用性质审批提交资料清单(打钩表示) 序 号提交 资 料 名 称 性 质数 量 1上海市优秀历史建筑改变使用性质申请； 原 件1 2规划部门批复意见（涉及改变建设工程规划许可证核准内 原 件1 容的） 3房地产权证 复印件 1 4产权人同意文件（使用人申请） 复印件 1 5建设项目总平面图 复印件 1 其他提交资料 序 号提交 资 料 名 称 性 质数 量 1 2 3 4 5