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1、镇静镇痛药物临床应用 1 ICU最常用的镇静药物 苯二氮卓类 咪达唑仑、安定 咪达唑仑 3-5mgiv st 咪达唑仑 50mg/50ml iv slowly(0.03-0.13mg/kg/h) 静安 丙泊酚注射液 200mg/20ml(0.3-4mg/kg/h) 2 ICU镇静相关的药物 去极化 非去极化 氟哌啶醇 苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定 吗啡 芬太尼 镇痛药物镇静药物 肌松药物治疗谵妄 3 镇痛药物 治疗剂量的吗啡 对血容量正常病 人的心血管系统 一般无明显影响 5-10mg sc/iv st 强效镇痛效应 作用时间短 重复用药后可导致明 显的蓄积和延时效应 快速静注芬太尼可引 起
2、胸壁、腹壁肌肉僵 硬 0.001-0.002mg/kg iv slowly 4 镇静药物-苯二氮卓类药物 5 药物蓄积 Color.atlas.of.pharmacology,page229. 6 镇静药物-丙泊酚 作用机制尚未阐明 主要是通过增强-氨基丁酸的作用 产生镇静、催眠与遗忘作用 7 丙泊酚输注综合征(PRIS) 在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15% Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169 8 镇静药物-右美托咪定 选择
3、性: 2:1=1620:1 t1/2 6min ，t1/2 2.5 hrs 主要作用：镇静、镇痛、抗交感 主要给药途径：静脉 9 镇静药物-右美托咪定 通过作用于脑干蓝斑核内的2A-AR,而产生镇 静、催眠、抗焦虑作用 通过作用于脊髓及脊髓上、甚至外周的2A- AR及2C-AR而产生镇痛作用 循环方面：直接激活外周血管平滑肌的2B- AR,产生血管收缩,可引起短暂的高血压并反射 性地降低心率;其后由于中枢性抗交感和增加 迷走活性的作用,血压和心率可发生中度下降 10 问题 用什么？ 怎么用：单用vs联合 注意事项 11 理想的镇静药物 起效快剂量-效应可预测 清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅
4、速恢复 代谢方式不依赖肝肾功能 对呼吸循环抑制最小 抗焦虑与遗忘作用可预测 性价比高 中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 12 药代动力学比较 13 14 15 Aust Crit Care. 2001 Nov;14(4) 147-54. 16 17 JAMA. 2009;301(5):489-499. 18 Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2008) 33, 2530. 19 药物的联合应用 镇静协同作用 镇痛作用加强 合用剂量比单用减少 75%以上 苏醒更快 咪唑安定 + 阿片类 20 N Engl J M
5、ed 2000; 342:1471-1477 镇静药物的使用方法 普遍的镇静会限制临床医生解释体格检查的能力 21 每日唤醒计划 Pharmacotherapy 2005; 25 (5 Pt 2) : 3S-7S 22 肌松药物 N Engl J Med 2010;363:1107-16 与疾病严重 程度有关 与镇静目 标有关 与治疗手 段有关 何时需要？ 联用 去极化 非去极化 怎么用？ 23 24 25 谵妄的诊断 谵妄 26 治疗谵妄药物 Crit Care Med 2005;33(1):226-9. 本品属丁酰苯类 抗精神病药，与 其阻断脑内多巴 胺受体，并可促 进脑内多巴胺的 转化有
6、关，有很 好的抗幻觉妄想 和抗兴奋躁动作 用，阻断锥体外 系多巴胺的作用 较强 大剂量氟哌啶醇的使用降低机械通气 病人的院内死亡率 1）抗躁动和谵妄； 2）抑制炎前因子的分泌； 院内死亡率有统计学意义的减低仅在 应用氟哌啶醇的大剂量和中等剂量组 ，在小剂量组没有区别 剂量划分： 1）0.5-5mg/d ；小剂量； 2）5.1- 12.5mg/d；中 等剂量； 3）12.5mg/d ；大剂量； 氟哌啶醇 27 镇静药物相关指南 德国指南 中国指南 美国指南 2002 2006 2010 对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑 对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来 获得快速的镇静 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚 咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静 中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010. 28 29