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1、过敏性反应死亡法医病理学研究 【摘要】目的探讨过敏性反应死亡的法医病理学特点，从而解决困扰法医学工作者对过敏性反应死后诊断的鉴定要点。方法对华西法医鉴定中心1995-20_年尸检检出的26例药物过敏性死亡案例进行回顾性分析。结果本组26例药物过敏所致死亡案例的死者年龄以3140岁的例数最多，占了38；26例因药物过敏所致死亡的案例中，12例为青霉素类药物过敏，为引起过敏最常见的药物；而药物使用途径引起过敏反应死亡的案例中以注射为主，共20例；以个体诊所及基层医院多发生过敏反应死亡的案例；18例在使用药物后出现典型的严重的过敏性反应的临床表现；15例为在用药后半小时内发生死亡；病理解剖可见咽喉粘
2、膜水肿20例，其中咽喉腔阻塞大于752例，50 755例，25507例，小于256例，显微镜下检查嗜酸性粒细胞浸润咽喉粘膜者21例、肺组织18例；6例血清ige检测值呈现出显著的升高。结论过敏性反应的死后诊断应结合死者的生前临床病史，死亡时间，生前临床表现，病理解剖发现及血清lge检测值综合分析。【关键词】过敏性反应；法医病理学【中图分类号】d9191f文献标识码】a【文章编号】10079297(20_)04029704the forensic pathological study on death of anaphylaxislln xia yi x ，chen xiao-gang，xie
3、ying guo shao_j；engthe school ofbasical and forensic medicine ofsichuan university chengdu 610041【abstract】objective to study the characteristics of anaphylaxis in forensic pathology，to clarify the puzzling critic pointsof the postmortem diagnosismethods data was collected from 26 autopsy cases of a
4、naphylaxis in forensic medical identificationcenter of west china sichuan between 1995 and 20_ results 38 of the cases were between 3 1 and 40 years old the mostcommon reason resulting in anaphylaxis was penicillin，which cause the anaphylaxis often by injection(20 cases)the alergic casesusually happ
5、en at the private clinics and the base hospitals 18 cases have the characteristic symptoms； 15 cases died in 30 minutes after the use of certain drugs th e edema of throat of 20 cases was found in autopsy， thereinto， the block of throat were over75 in 2 casesbetween 50 and 75 in 5 cases，between 25 a
6、nd 50 in 7 cases，less than 25 in 6 casesunder the microscopy，the eosinophil were observed in the mucous membrane of throat of 2 1 cases and in the lung of 1 8cases th e serum igeincreases notably in 6 cases conclusion th e postmortem diagnosis of anaphylaxis should synchronously consider clinical hi
7、story，time after death，symptoms before death，observations in the autopsy and 文秘站:the serum ige【key words】anaphylaxis；forensic pathology近年来医疗纠纷明显呈上升趋势其中过敏性反应的死亡占较大比例。患者往往是在口服药物、肌肉注射或静脉滴注药物过程中或不久死亡，死者家属认为是医疗致死而医方则认为是本身潜在疾患所致由于死者家属不愿让医方参与解剖鉴定，而往往要求法医进行解剖。然而，这方面的鉴定，法医接触较少且国内法医文献未见系统报告。本文复习近年国外文献结合临床表现、尸
8、解发现及心血ige检测等结果，就一些长期困扰法医工作者的关于过敏性反应如何鉴定的问题进行初步探讨。材料来源与方法一、材料本组26例尸解材料来自四川大学华西法医鉴定中心199520_年解剖档案。绝大部分案例资料完整均做系统尸体解剖及组织病理学观察，部分案例进行血清ige检测死因可靠。二、方法(一)纳入标准生前均为在使用该药物过程中或不久发生死亡；所有案例均经过系统解剖确定无其他致死性病变存在；器官组织大体和镜检有过敏性反应的病理改变；临死前均有严重过敏性反应的临床表现；部分案例进行血清ige检测结果。(二)过敏性死亡的诊断依据【作者简介】 (1978一)，女，汉，四川射洪人，法医病理学在读硕士，
9、从事法医病理学研究。tel：+8602885578738；e-mail：linxiaqiuo1163com 298 有过敏原的作用；有相应的过敏性反应的临床表现：尸体解剖有喉头水肿，显微镜下看组织切片可见大量嗜酸粒细胞浸润；心血血清ige大于150iuml。(三)排除标准既往无过敏史：无家族性遗传性过敏症及其他原因(如食物等)所致过敏。结果一、年龄与性别在发生药物过敏性反应的26例中，1020岁年龄段为2人，均为女性，占8 ，4人为 2130岁年龄段，占15，其中男性3人，女性2人；3140岁年龄段10人，占38 ，其中男性7人，女性5人；4150岁为3人，占12，其中男性2人，女性1人；51
10、60岁年龄段7人，占27 ，其中男性3人，女性4人。二、医院及科室分布26例死亡案件中，10例发生在个体诊所；8例发生在区级医院：4例发生在县级医院；3例发生在市级医院；1例发生在省级医院。18案例发生在门诊，6例发生在住院部内科，2例死于家中。三、过敏原的分类及临床治疗情况26例案件中15例有确切过敏原，占58 ；11例生前有药物使用，但因为该药物鲜有致过敏的情况，在未做过敏原试验的情况下难以确定过敏原，占42。26例经过一系列检查鉴定确定为药物过敏所致的死亡案例中，12例为青霉素类药物过敏，15例为其他药物过敏；其中庆大霉素2例，链霉素2例，普鲁卡因1例，肌氨肽苷、淋必治、黄芪、消炎痛、先
11、锋必各1例，5例用药不祥。根据药物使用原则，庆大霉素、链霉素、普鲁卡因、肌氨肽苷、淋必治、黄芪、消炎痛、先锋必均无须提前做皮试；而使用不详的药物则不能确知其是否应该先做皮试。青霉素类药物使用前均应先做皮试，而12例青霉素类药物过敏者中有5例未做皮试：2例使用了非同批号非同种类的青霉素类药物做皮试，而结果为阴性；5例使用与所用的青霉素类药物同批号的药物做皮试，结果阴性。但所用的皮试液是否现配制，皮试液的浓度、剂量是否符合医疗常规，医院均未提供检材。26例死亡案件中的给药途径以注射为主，共20例其中静脉滴注8例，肌肉注射12例，口服用药6例。在12例青霉素类药物过敏者中，有4例是在静脉滴注青霉素类
12、药物的过程中发生，6例在肌肉注射后发生，2例在口服青霉素类药物后发生。26例案件中有17例在过敏反应发生后被及时给予肾上腺素及地塞米松的治疗，但终未能挽救生命。法律与医学杂志20_年第12卷(第4期)17例中有2例在个体诊所救治，6例在区级医院就救治，5例在县级医院救治，3例在市级医院救治，1例在省级医院救治。四、临死前表现与死亡时间典型的过敏性反应死亡的临死前临床表现有呼吸循环衰竭症状，可见不同程度的面色苍白或发绀、冷汗、烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细弱、血压急剧下降，甚至心跳呼吸停止，同时伴有呼吸道阻塞症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼吸困难、濒死感，甚至还伴有中枢神经症状，表现为晕厥、昏迷或抽
13、搐。26例过敏性反应的死亡案例中18例(80)有资料记载在使用了过敏药物后先后出现了这些临床表现；6例有资料记载无这些典型的临床表现；2例因死亡在家中，临死前具体临床表现无资料详细记载。在26例过敏性反应死亡的案例中，用药后发生过敏性反应的时间早晚不一， 其中15例是在用药后05 h内发生，6例在用药后05 h至4 h内发生，3例在用药后4 h至12 h内发生，2例在用药后12h至24h内发生，病人死亡以05h内发生多见。五、病理改变从患者死亡至解剖检查的间隔时间多数集中在48 h，其中24 h内8例，48 h内15例，共23例，占88。解剖中大体标本可见咽喉粘膜水肿20例，其中咽喉腔阻塞大于
14、752例，50一755例，25507例，小于256例，余6例咽喉粘膜水肿不明显。显微镜下检查有嗜酸性粒细胞浸润的组织依次为咽喉粘膜21例、肺组织18例、肝组织9例、心脏组织7例、胃肠组织5例、脾组织2例、肾组织1例，且上述组织都同时存在嗜酸性粒细胞浸润。经过大体解剖及组织病理学检查未发现致死性疾病。虽然1例支气管哮喘肺组织亦有嗜酸性粒细胞浸润，但其病变不足以致死，而大体发现咽喉粘膜水肿，镜检其他组织有嗜酸性粒细胞浸润，仍诊断为过敏性反应死亡。本组案例中胃肠腔内未见蛔虫及其他寄生虫，肝组织镜检未见血吸虫卵等，从而可排除因寄生虫引起上述组织嗜酸性粒细胞浸润六、实验室检查26例死者中，5例因尸体福尔
15、马林灌注未抽心血查ige，另6例未查ige，是因未考虑到过敏性反应而未抽心血进行ige检测：对15例抽取的心血进行血清ige检测，结果显示：6例呈现出显著的升高。该6例ige检测值升高的标本中，ige检测值最低1例为213 iuml，最高的1例为1 150 iuml，3例集中在500600iuml的范围内，对较低的ige检测值213 iuml法律与医学杂志20_年第12卷(第4期)考虑可能存在死后降解的影响；较高的ige检测值l150 iuml则可能因存在脓毒血症等影响。血清ige正常参考值范围为01150 iuml。8例i 检测值均在正常值参考范围内，可能系死后尸体未能及时冷冻保存，或没有及
16、时检测有关。七、临床诊断及尸检死因诊断26例死亡案例中，8例生前诊断上呼吸道感染3例急性尿路感染，3例化脓性扁桃体炎2例慢性支气管炎急性发作，3例急性胃肠炎。淋病、支气管哮喘、肺结核各l例。4例生前诊断不详。26例中20例有记录记载死者生前有药物使用，并在用药后短时间内出现严重的过敏性反应临床表现。考虑为过敏所致死亡：6例无典型过敏性反应临床表现的记载死因不明，诊断为猝死。经过死后尸体解剖检查及实验室检查死后病理诊断8例上感病人中有2例未发现上感的病理表现：4例生前诊断不详者中死后病理诊断也未发现特殊病理表现：余同生前临床诊断。而26例的死后死因诊断均考虑为过敏性反应致死。八、死亡时间与药物种
17、类、治疗方式、尸解发现及ige检测值关系26例死亡案例中15例05 h内死亡，其中l0例为在使用青霉素后。8例为肌注2例为静脉输液；解剖发现l5例均可见咽喉粘膜水肿其中咽喉腔阻塞大于752例，50一754例，25一505例。小于254例：显微镜下检查组织中有嗜酸性粒细胞浸润。其中咽喉粘膜有嗜酸性粒细胞浸润l5例、肺组织l4例、肝组织7例；10例作ige检测。结果l例为l 150ium12例在5o0 600 iuml。6例在用药后05 h至4h内发生，3例在用药后4 h至12 h内发生。2例在用药后12h至24h内发生病人死亡以速发型多见。05h后死亡的ll例中，2例使用青霉素，l例为口服。l例
18、为静脉输液余9例为无须皮试的药物；ll例中5例可见咽喉粘膜水肿其中咽喉腔阻塞5075 l例。25 502例。小于252例；显微镜下检查有嗜酸性粒细胞浸润咽喉粘膜5例、肺组织l0例、肝组织8例：其中5例作ige检测的结果3例为2136o0iuml之间。讨论pumphrey i 】对于1992-1994年英国因为过敏而死亡人数进行统计学研究发现过敏源分布：昆虫叮刺47例(主要为蜜蜂所致)。坚果核32例，食物3l例；抗 生素27例。其中卞青霉素l例。氨基青霉素l例，头孢菌素l2例，环丙沙星1例。万古霉素1例，两性霉素2例；麻醉药35例，其中琥珀胆碱l9例，维库溴铵 299 7例，阿曲可宁6例，诱导过
19、程7例：其他药物l5例，其中ace抑制剂3例，nsaid 6例，凝胶5例，(鱼)精蛋白2例，维生素k 2例，丹木斯l例依托泊苷l例哌鱼替啶l例，海洛因l例，链激酶l例局麻l例；介质ll例，其中碘酸盐9例，锝l例，荧光素l例：其他4例，橡胶l例，头发染料l例，包虫l例先天的(非特异性)l例。表明药物引起的过敏性死亡在过敏源中占第二位由此推算在英国每年过敏性死亡约20例，即每年300万人口中有1人因此死亡。在易患人群中。其年龄与性别情况：食物过敏平均年龄为2l岁昆虫叮刺过敏为56岁药物过敏为6l岁，75的女性对坚果类的食物过敏其他食物过敏男女均等昆虫叮刺过敏男性多于女性。药物过敏男女均等。发生过敏
20、反应死亡时间：食物过敏反应为10 min一6 h平均为2535 min，昆虫叮刺过敏平均为12 min药物过敏平均为5 min。临死前的临床表现为：(1)下呼吸道症状(类哮喘症状)药物ll例，叮刺3例，食物35例；(2)上呼吸道症状(类似窒息症状)，药物7例，咬刺8例，食物8例；(3)上、下呼吸道症状：药物6例，咬刺4例。食物l6例；(4)休克症状：药物32例，叮刺l8例，食物2例。休克及呼吸道症状药物2l例，叮刺4例，食物2例；(5)dic：药物5例，叮刺、食物各1例。提示临死前的临床表现主要为呼吸困难及休克症状，而造成过敏死亡的严重的临床表现不仅仅是过敏性休克。治疗情况：因上感或皮肤生疮在
21、家中口服抗生素药物死亡多见，而在医院治疗者具体疾病不祥，多因注射药物发生过敏反应且死亡较家中死亡少。进一步研究过敏反应后未死亡者发现。每l0万人中过敏者为84人。从而提示国外的对药物的使用严格，首先遵照医嘱认真做皮试，对发生过敏者及时抢救，这样做的结果是减少其发病率及死亡率。至于在医院过敏者由于过敏发生太快可能来不及抢救或患者病情对抢救药无效其死亡是不能控制的，与个体特殊性有关。家中死亡率相对较高可能与得不到及时抢救有关。本组26例因药物过敏所致死亡的案例中，l2例为青霉素类药物过敏，为引起过敏最常见的药物，而引起过敏反应死亡的药物使用途径以注射为主，共20例其中静脉滴注8例。肌肉注射l2例，
22、与国外报告相同。本组26例药物过敏死亡者的年龄以3l40岁最多占38 但是否青壮年更易对药物产生过敏反应，有待进一步研究。而发生过敏死亡的男女比例较接近。本组26案例中病人就诊时的临床诊断主要是上感等不严重的疾病，由于病情都比较轻，所以去个体诊所及基层医院多，因此发生过敏反应死亡的案例以个体诊所及基层医院多见。本组26例过敏反应的死亡案例中80 ，即l8例有资料记载在使用了药物后出现了这样典型的临床表现：呼吸循环衰竭症状，可见不同程度的面色苍白或发绀、冷汗、烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细弱、血压急剧下降，甚至心跳呼吸停止：以及呼吸道阻塞症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼吸困难、濒死感：甚至伴有中枢神
23、经症状，表现为晕厥、昏迷或抽搐。尽管部分药的使用，无须做过敏试验，但当出现过敏反应时不能立即认识到并进行及时有力的救治，亦是过敏反应死亡率高的原因。同时，我国个体诊所及基层医院的卫生医疗条件差、医疗技术水平较低及常常不按照医疗操作常规进行皮试。是造成人为的过敏死亡的原因之一。weedn21报道因药物过敏性反应致死的解剖主要发现是喉头和会厌的水肿、肺水肿、气道粘液的堵塞，显微镜下检查咽喉粘膜、肺组织存在嗜酸性粒细胞浸润。本组26例死者的解剖中。大体解剖可见咽喉粘膜水肿不同程度的阻塞有20例，余6例咽喉粘膜水肿不明显。显微镜下检查咽喉粘膜、肺组织等都同时存在嗜酸性粒细胞浸润，其中咽喉粘膜21例、肺
24、组织18例，与国外报道一致。但不同的是肝组织、心脏组织、胃肠组织、脾组织、肾组织亦有嗜酸性粒细胞浸润足以鉴别其中l例哮喘病例的细小支气管组织有嗜酸性粒细胞浸润(该例病变较轻，不具有哮喘的典型病理改变)，本组所有死者经过大体解剖及组织病理学检查未发现致死性疾病，并可以排除因寄生虫等引起上述组织嗜酸性粒细胞浸润。因此过敏反应的尸解最好能做系统解剖及组织学检查。血清总ige长期被用来确认过敏反应，31死后血清标本ige亦可作为诊断过敏反应的指标之一。有报道称有外伤、脓毒血症41和其他非过敏性情况下血清ige亦会增高，因此检测死后血清ige只能辅助诊断过敏反应。本组对抽取的15例心血进行血清ige检测
25、，结果显示其ige检测值：6例呈现出显著的升高，而9例处于正常范围内，可能系死后降解影响ige检测的结果。鉴于血清ige诊断过敏反应的特异性不高。有人用类胰蛋白酶来检测过敏反应，其稳定性适于检测在室温下保存了几周的标本和被标记的冰冻标本，其特异性比ige高，圈因此对疑有过敏反应的尸解。在检测ige时，最好亦检测类胰蛋白酶。法律与医学杂志20_年第l2卷(第4期)对本组资料的进一步研究发现过敏反应的发生及死亡时间与药物种类、治疗方式、临床表现、尸解发现及ige检测值有关。发生过敏反应死亡时间短者多见于青霉素注射者，且以临床表现重、咽喉粘膜水肿重及ige高居多，显示过敏反应发生及死亡时间与咽喉粘膜
26、水肿不同程度、临床表现分期和ige检测值呈反比。反过来，过敏反应发生及死亡时间越快，阻塞程度越高，其呼吸困难越严重，ige检测值越高。由于过敏性反应死亡的解剖无特异性。因此其死因诊断应根据临床病史、生前的临床表现、尸解发现及血清ige检测结果，综合评定。由此通过本组过敏性反应死亡的研究。提出过敏性反应死亡诊断标准，在既往无过敏史，无家族性遗传性过敏症及其他原因(如食物等)所致过敏的前提下，死者符合以下条件中的第(1)、(3)或(1)、(2)、(3)或(2)、(3)、(4)或(1)、(2)、(3)、(4)均可以诊断过敏性反应死亡：(1)临床病史：在使用某药物过程中或不久后发生死亡：(2)生前的临
27、床表现：临死前有严重的过敏性反应的临床表现：(3)死后解剖发现：经过系统解剖确定无其他致死性病变存在；器官组织大体和镜检有喉头水肿、肺水肿，显微镜下看组织切片可见大量嗜酸粒细胞浸润等过敏性反应的病理改变：(4)lilt清ige检测结果：心血清ige大150iuml。如果仅有(1)、(4)则不能诊断过敏性反应死亡；如果有(1)、(2)或(2)、(4)则考虑过敏性反应死亡。参考文献1】pumphy ranaphylaxis：can we tell who is at risk of a fatal reaction?j】current opinion in allergy and clinical
28、 immunology，20_，4：2852902】weedn vwanaphylactic deathsj1j forensic sci198833：1 108lllo31 gilstad cwanaphylactic transfusion reactions叨current opinion inhematology ，20_，10：4194234】dipiro jt，hamilton rg，howdieshell tr，et a1total ige in plasma iselevated after traumatic ii】jury and is associated with sepsis syndromej】ann surg，1992，215：46046651 horn kd，halsey jf，zumwalt re：utilization serum tryptase andimmunoglobuin e assey in the postmortem diagnosis of an aphylaxisj】am j pathol med，20_，25(1)：3743(收稿：20_0524；修回：20_09o1) 18