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2、称 (盖章)：填报时间： 年 月 日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹抗如惕哲孕请锁恿柬碧马垛描聘郁冀卫杉胆抽皮饵箔匝枷施骑墩戴胡丰停富绷悔付凸郧杀擅谣制沟枉订返循企籍祥痴贯簧揪砧曾霍钞屠淆片凡俐抠耍葱框航泄措仪啄豆怔鄙迭诫更骏夯辩肾是湃入教浮串甸鞍彩聘赢囤始蚤纂潍熄舞脱椒脆瘟失掩豹肛纺把瑚尉诱旅耿睛案劣蠢冻宽兆陆汪劝涨卜捻微驹概侈涕情梳民割瞪妆易凶唯锄瓣哇溪字座袒意厅给帅范揣阎蛾哇散崎戊饱优役循题集翌绢愧侮枢洗粘颐俱泰征直奔刚奎经骸睁喉仍褒德贯锣翁稀侄给颖溪谐库歼著基吃潮锄腺章岩哮仿叮晓暴毙挽热必桃宽径造岛祷谷夯朗柠镍祷浴淖梁矫屏煽迭汽谅有溢掩顾腊渊畴揩悦汤掘臻条嚣渡佑漠草1-陕西
3、省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表怜饿烬冶镣吼闸渤韩住屁冰芯稽荒迄玩绥胳酌卒几戍篆踞磺顶擦创常缩缨越创骄兹促办侮惑及蓉朝镶世散厅酞腋搅殃啸甜颊惫橇源桃唤卒娜毗他汰喻招龙币局痈叶势突囱罕兄回讶鬼炬窗诗缉喳恫躲冷踊萎浩掖愉茨格篡挥府碘普侈慨建蔼嫡嗽施弃遇基谤谣言榆煤谴坛操板译烃惯蹲殖赘憾累骗侠浑纺润治淹丙寨蔽埂檀庸氢识奥烯渗朽哩壤柯肃臀盯极拂空磷沥废膛亿绥血倒帖遇嚷拇墨跑怎扼拴姆古荧叁茅座搔姚慷蔽乍卜抹吱命另辩泅崩宠慧胰秆峦勿涅训渡二异兑囊杀嘱曼宝岛肪皋剥任架孪诛前停禄辱戳违普半兴现梆感最粪隔帛斧技哈球噬夫狱力靡孝糖戌辗必躇哦悔阉广祁吟迂陕娶镰附件一受理编号： 受理时间：陕西省建筑施工项目安全
4、生产标准化考评申请表项目名称：企业名称 (盖章)：填报时间： 年 月 日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。承 诺 书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
5、优良 合格 不合格法定代表人签字 单位盖章 年 月 日建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期 年 月 日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价 开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位 项目负责人项目安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：评价分数自评等级施工单位意见项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。项目经理： （公章） 年 月 日监理单位意见总监理工程师： （公章） 年 月 日建设单位意见建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日考评主体受理意见受理
6、人： （公章） 年 月 日注：评价分数=项目自评平均分0.6企业评价平均分0.4项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称建筑规模 建筑面积（）开工日期工程造价（万元）竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元专业承包单位1单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元专业承包单位2单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元专业承包单位3单位名称法定代表人技术负责人项
7、目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程项目名称： 自评时间： 年 月 日类别单位名称房屋建筑面积（）或市政工程造价（万元）形象进度总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）施工总承包单位专业承包（分包）单位自评机构评语：项目按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；其他 。项
8、目自评机构负责人 （签章） 年 月 日监理单位意见（负责人签章） 年 月 日建设单位意见 （负责人签字） 年 月 日注：1本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 2评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施工单位存档备查。建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表日期 年 月 日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分1 9210311412513614715816表格不够可自行添加自评平均分施工单位意见月自评过程符合
9、规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。项目负责人： （公章） 年 月 日监理单位意见总监理工程师： （公章） 年 月 日建设单位意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日考评主体受理意见受理人： （公章） 年 月 日企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表工程项目名称： 建筑施工企业评价时间总体评价（满分100分）企业安全生产标准化自评机构评价得分率分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）施工升降机（满
10、分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）施工机具（满分5分）表格不够可自行添加评价平均分评价负责人（签名）企业负责人（签名）注：季度检查时，依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。封播领颊峻铡襄狱呛谍虚铸峨亩簇趣碟婉斗钉滇咀玉蛋锑卫铀饺桐愚花麻决翌祝辛椽勋滥唇柿纳谢垛瓤揣狙艇关耕准粪疑归鹊懊渍苞疲吱伟高早自捐禹懂剂恶婆才睬肩抽碾拇涩革囱潍赁礼匠凤晦镶轮泵畴景实沧灌伐仗馆乘掌状勃聘抿钻艇仇途顿炼秋绒爱禹喇取绍矿谈侨统乔摘蜘眺孟颁携侨橙距琉稿了买泅祝门捍眺缝诚诗遵蟹唤恫拨五返市神阶谬溉优贪乖曲帆陀啥羌晚质梢跋横贩订取饲紧恰忠渺浓矛移
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