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式样二十（此处印制公安机关名称）公安行政处罚决定书公（）决字第号案由 被处罚人 性别 出生日期 现 住 址 工作单位 被处罚单位名称 地 址 法定代表人 行政处罚决定 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根（此处印制公安机关名称）公安行政处罚决定书公（）决字第号 被处罚人（单位） 现查明 以上事实有 等证据证实。根据 ，决定给予 的处罚。限你（单位）于 前 。如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。（处罚机关印章）年月日被处罚人或者单位（签名）: 年月日一式三联，一联交被处罚人，一联交受害人，一联附卷。