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1、医院感染检查整改措施（文章一）：院感工作自查整改措施 院感工作自查整改措施 （一）、规范无菌物品的消毒 （1）、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； （2）、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； （3）、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的； （二）、规范消毒液的使用 内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 （三）、严格掌握物品的消毒时间 （1）、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。 （2）、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： （1）胃镜、肠镜、十二指
2、肠镜浸泡不少于10分钟； （2）支气管镜浸泡不少于20分钟； （3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。 （4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。 （四）、加强重点部门的管理 （1）、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； （2）、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； （3）、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。 （五）、加强职业防护 （1）、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。 （2）、进一步强调医务人员
3、上班期间必须采取标准预防措施。 （六）、加强职业暴露的管理 （1）、对医务人员进行相关知识的培训； （2）、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。 （七）、加强环境卫生及污水污物的管理 （1）、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； （2）、防止医疗废物外泄； （3）、加强污水余氯的监测。 (八)、加强手卫生，（文章二）：院感工作自查整改措施 (3) 院感工作整改措施 （一）、规范无菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2. 规范打包，包的大小、重量
4、、形状、及外包装符合规定要求； 3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘， 一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。 （二）、规范消毒液的使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。 （三）、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间 1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。 2. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭 菌。 3. 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。 4. 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。 5. 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126）、指示卡监测，
5、记录符合标准、规范。 6. 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月 监测一次，均有记录。 7. 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。 （四）、加强重点部门的管理 1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； 2. 注重病区的终末消毒； 3. 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4. 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。 （五）、加强职业防护 1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。 2. 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。 （六）、加强职业暴
6、露的管理 1. 对医务人员进行相关知识的培训。 2. 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。 （七）、加强环境卫生及污水污物的管理 1. 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识 （防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 2. 防止医疗废物外泄； 3. 加强污水余氯的监测。 附件：医院感染管理质量检查标准 医院办公室 xx年十二月一日 医院感染管理质量检查标准（文章三）：院感整改措施 二级医院评审院感存在问题整改措施 存在问题： （1）、 专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培 训及医院感染委员会议。 （2）、
7、 医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。 （3）、 没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。 （4）、 开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。 （5）、 医务人员手卫生知晓率、执行率低。 （6）、 个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院 未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。 （7）、 医院未开展多重耐药菌监测。 （8）、 有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科 室紫外线强度监测未按时进行。 （9）、 污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。 （10）、 医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。 整改措施： （1）、加
8、强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议 （2）、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。 （3）、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习 中）。在新医院组建微生物室。 （4）、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈
9、到各个科室。 （5）、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。 （6）、各个科室一定要掌握消毒技术规范，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。 （7）、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。 （8）、院感科加强检查。 （9）、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。 （10）、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。 院感科 2xxx年9月26日