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刑事自诉状 自诉人xxx(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等) 法定代理人xxx(姓名、性别等身份事项及与自诉人的关系) 委托代理人xxx（姓名、工作单位和职务）被告人xxx(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等) 法定代理人xxx(姓名、性别等身份事项及与被告人的关系) 委托代理人xxx（姓名、工作单位和职务）案由和诉讼请求案由xxx(被告人被控告的罪名) 诉讼请求 (具体的诉讼请求) 事 实 与 理 由被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。 证据和证据来源，证人姓名和住址主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址 此致 xxxx人民法院 附：本诉状副本_份 证据目录 自诉人xxxx 代书人xxx x年x 月 x日