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1、呼吸衰竭的诊断与处理,广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 黎毅敏,要点,呼吸衰竭的定义、分类 呼吸衰竭的病因与病理生理 呼吸衰竭的临床表现与评估 治疗原则： 病因治疗 氧疗、机械通气与药物选择,病 例,男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查： 清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm 明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音,初步的评估与处理？,通过什么检查来评估患者的严重程度？ 选择什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么药物治疗？,呼吸衰竭的定义,肺通气及换气功能严重障碍 缺氧或伴二氧化碳潴留 一系
2、列生理功能紊乱及代谢障碍 临床综合征 海平面、静息、吸空气 PaO260mmHg（8.0kPa） 或伴PaCO250mmHg（6.67kPa）,呼吸衰竭的分类,血气分析 I型 PaO260mmHg PaCO2 正常或降低 II型 PaO260mmHg PaCO2 50mmHg 呼吸功能障碍 换气功能障碍: 氧合功能衰竭 通气功能障碍： 泵功能衰竭,呼吸衰竭的病因,按引起不同类型的呼衰 引起I型/II型呼衰的原因 按基础疾病分： 气道阻塞性病变 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓与胸膜病变 神经肌肉疾病,须注意常见病因：基础疾病 临床表现的复杂性,COPD急性加重：I / II 型 肺部感染：肺炎 I
3、 型 合并COPD II型 ARDS：I型 晚期 II 型 颅脑损伤：II 型 失代偿性心功能不全：I 型 II型？（肺部病变）：,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧 浓度低),低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),脑干,延髓,神经根,气道,神经,神经肌肉接头,呼吸肌肉,肺,胸膜,胸壁,引起低通气的原因,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),通气血流的匹配,低氧血症的病理生理,肺泡低通气
4、 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),分流,75%,75%,100%,75%,87.5%,分流的原因,肺内 肺炎 肺水肿 肺不张 肺泡萎陷 肺出血或肺挫伤,心内 任何原因引起的右向左分流 Fallots, Eisenmenger, 肺动脉高压伴卵圆孔开放,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散障碍 高海拔(吸入氧浓度低),死腔,死腔增加的原因,低血容量 低心输出量 肺栓塞 局部气道压力升高 因潮气量或频率加快导致的 短暂的补偿反应,低氧血症的病理生理,肺泡低通气 通气血流比例失调 肺动-静脉分流 死腔通气 弥散
5、障碍 高海拔(吸入氧浓度低),弥散面积减少 肺泡毛细血管膜增厚 血液流经肺毛细血管的时间太短 肺毛细血管弥散血量减少,弥散功能障碍,高碳酸血症的原因,中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 气道疾病 胸廓疾病,CO2排出,主要取决于有效肺泡通气量 解剖死腔恒定 生理死腔取决于V/Q,高碳酸血症的病理生理,有效肺泡通气量下降 潮气量减少 死腔增加 呼吸频率降低 机体对PaCO2 升高的敏感性下降,呼吸衰竭的临床表现,缺氧引起的临床表现 神经 循环 呼吸 消化 血液 泌尿各系统 二氧化碳潴留引起的临床表现 神经 循环 呼吸 消化 血液 泌尿 等 酸中毒,初步的评估与处理,通过什么检查来评估患者的严重程度？
6、 选择什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么药物治疗？,评估严重程度（一）,临床表现： 神志状态改变 呼吸代偿的表现： 鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等 呼吸减慢 紫绀 大汗、心动过速、高血压等,病 例,男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查： 清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm 明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音,评估严重程度（二）,血氧饱和度监测 动脉血气分析 电解质、HCT、药物浓度 X线胸片,评估氧合状态,动脉血气分析 血氧饱和度监测 肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)DO2) 有助判断
7、：I / II 呼衰 氧合指数（OI） : PaO2/FiO2 动态观察,初步的评估与处理,通过什么检查来评估患者的严重程度？ 选择什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么药物治疗？,急性呼吸衰竭的处理原则,改善缺氧 保障气道通畅与保证通气 脏器的保护 针对病因的治疗,改善缺氧,氧疗的目的 供氧的方法 氧疗的注意事项,34,氧疗装置,氧疗的方法,提高吸入氧浓度 注意供氧装置与患者的需求相匹配 高浓度与低浓度的供氧系统 高流量与低量的供氧系统,鼻导管,100% 氧 低流量 0.55.0 L/min 低浓度 FIO2 0.40.5 FiO2 = 0.21+0.04 氧流量（L/min）,文丘里面罩,
8、100% O2 高流量 吸入浓度变化较大 FIO2 0.240.5,雾化+供氧面罩,100% O2 可同时雾化与供氧 流量供应与患者需求的匹配 中等流量， FIO2 变化较大,储气面罩,储气囊内为 100% O2 高浓度 高流量,复苏+单向阀气囊,100% O2 高流量 ( 15 L/min) 可以作为急救复苏应用 极少与空气混入,无创正压通气,控制吸氧浓度的辅助通气 单水平或双水平压力支持 鼻罩或面罩 容量或压力转换 通常用于清醒、合作及有完善气道 保护能力的患者 对低氧血症及高碳酸血症均有效,无创通气相对禁忌症,意识水平下降 气道保护能力差 分泌物多 心血管功能不稳定 进行性呼吸功能恶化
9、上消化道出血,CPAP,通过开放部分塌陷肺泡改善分流,无创通气参数设置,FIO2 100% 氧合功能障碍 Inspiratory pressure (IPAP) 10 cm H2O Expiratory pressure (EPAP) 5 cm H2O 以2 cm H2O的幅度增加EPAP的水平 通气功能障碍 IPAP 10 and EPAP 2 cm H2O 以2 cm H2O的幅度增加IPAP的水平,无创通气监测,每15-30min观察调整 监测生命体征、临床表现、血氧饱和度与血气 床头角度为45角 考虑胃肠减压 如果病情恶化即建立人工气道进行有创通气,初步的评估与处理,通过什么检查来评估
10、患者的严重程度？ 选择什么氧疗方式？ 首先需要什么药物治疗？,药物治疗,支气管舒张剂 2-受体激动剂 M-受体阻滞剂 (溴化异丙托品) 糖皮质激素 茶碱 抗生素,针对病因的治疗,引起本次呼衰的直接原因与基础疾病： 感染：肺内 全身 COPD急性加重 ARDS 心功能不全 神经系统：外伤 神经-肌肉 。,小结,呼吸衰竭的分型：低氧+/- 二氧化碳潴留 血气分析： I 型 II 型 低氧血症最常见的病理生理改变： 通气/血流比例失调 二氧化碳潴留：肺泡分钟通气量 呼吸衰竭的治疗原则：改善缺氧与保障通气 药物治疗的选择： 针对病因的治疗,病例,血气分析： pH： 7.223 PaCO2 70mmHg PaO2 48mmHg 诊断：II型呼衰，失代偿的酸中毒 治疗：吸氧 气道通畅 NPPV？有创通气？ 药物：解痉平喘 （雾化 全身） 病因: 感染？,谢谢各位的参与及指导！,