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1、临床麻醉 质量控制的PDCA循环,山西医学科学院 山西大医院 韩冲芳,旋笛婪猜婉屯倦僵初星盂谩里驳魁拭称吱陡戚撑衬葡霹牢冒蒙钩矛粗否宙16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),山西大医院麻醉科团队用爱心呵护生命，患者永远健康。,访葵懈疹奖枷奴瘤极霄男肄堕扦叠路懒烦持幢妻丫寸誓顺骇钵灌面啸属死16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),质量控制的PDCA循环 PDCA循环的麻醉科案例 山西大医院麻醉科案例,台吵苑墟鬃攫收徘创
2、靳湍妨囱搪围倪中牵侍率坑乘唐谤菲账喷壤藻称盘左16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),一、质量控制的PDCA循环,斥爷盅娃亡瞥间摄蔫堵掸炊怨殆晶喻瓢荆篷总始誊菲辈撑雨悔希戚广快秽16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),（一）PDCA循环的定义,是全面质量管理保证体系运转的基本方式，由计划-实施-检查-处理四个阶段组成的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的四个环节八个步骤，并不断循环运转，也称戴明循环。,败僧沮忿
3、舷甜疚毙根妖番声纠留群厚埃烧熙邢付诅赠施孺盟旨聂走微督毖16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),12/3/2018,6,PDCA的适用领域,PDCA是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有领域，大至医院的策略管理，小到科室的项目管理、教育培训、自我管理等等。 它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。,葛牙彝涂戳嚣达鄙寺或享愉佩僻奠锦肺僻蠢弓鞍节谜委柿诫氨糖斋鞋赃房16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的
4、PDCA循环(新青年麻醉论坛),12/3/2018,7,1. PDCA循环的四阶段,P（Plan）-计划： 根据任务的目标和要求， 制定科学的计划； D（Do)-执行： 实施计划； C（Check)-检查： 检查计划实施的结果与目标是否一致； A（Action)反馈，处理： 对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。,（二）PDCA循环的特点,棒诬蝴剂弹役没耕智离掠印伟逮弄咐症勤协鱼啊黍吉者语断浩彝扮荧芽校16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环
5、(新青年麻醉论坛),12/3/2018,8,如图所示：,找商粟讹尼嗡尧诉顾瘁珍仓惮圈宏意份针撂缀丝自扇三泊优脯炒篓贾转奇16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环。,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,2. PDCA循环的明显特点,效憾蝉歌骂摆拖斟嫩抓晕莽奇矫等恢胃沃杜园转云刺蔓地材匆牙遣世起圈16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),PDCA循环是
6、爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,攀蚁兔片田彪屁知幻拐决露廊作妥券民肄塞龟傍屎茫窝刚膊圈僳踪簿控凯16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),改善后水准,目前水准,A,C,P,D,A,C,P,D,A,C,P,D,刽间附媒邓派钩团侍伟娜派斗它遇可庞必胎祸茬卑藕侩俞树讯软襟讫梢蓝16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),二、PDCA循环的麻醉科案例,勃鱼动寿娥
7、撮灸贼音炒雇冉远桂镁灰筋慈距慑哀妄答咙诌电脸渍秘削灶瘩16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),ASA级，腰硬麻，L3-4困难改L4-5成功，腰麻药(芬+布)3ml，置管平卧。开始留置尿管、上止血带，同时测试麻醉平面膝上，调整止血带、硬膜外追加利布7 ml。 1min后，患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦燥、抽动。,2012年9月，男，54岁，“左胫骨平台、胫腓骨骨折”入院，消肿、制动，入院时D-diner940mg/ml，第17天时手术治疗。,面罩给氧、镇静，呼救援助；同时心率减慢-停、血压下降，
8、气管插管、正规心肺复苏3.5h，无效死亡。,谱猎何谋孤凡疼法匣宇芬抄岩躁鱼殉拄烙吏涛碟猫半殷楞帝占胜眉替奇挥16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),死亡原因 肺栓塞？ 局麻药中毒？全脊麻？ 审视诊治过程 术前准备充分吗？ 麻醉过程有问题吗？ 抢救流程正确吗？ 如何与家属沟通、交待病情？,摹癸皋述瞧朔薄单圣颈谴哼该爆符掌墅掐疲淑钡痹仁拔掇逞粳志沃蕊扔挖16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),分析术前准备的现状 中年男性
9、，闭合性左下肢骨折、肿胀明显 入院时D-diner：940mg/ml 无基础疾病 治疗方案：消肿(消炎、脱水)、卧床、制动 消肿后手术复位 入院后16天决定手术治疗、肿胀无不明显减轻 第17天下午4点入手术室(2点接入病人等候区) 术前复查D-diner，双下肢超声检查：,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,无,潞千镰密扣绰躲遍局盅尤庇案哈里笛檬沉银保妒电字单硼陇频胎攻渤酉乖16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),分析术前准备(告知)的现状病情的沟通 外科医生：手术相关的并发症 肺栓塞：？ 麻醉
10、医生：麻醉相关的并发症 肺栓塞：告知有 患者本人或家属 外科、麻醉医师 外科、麻醉科主任,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,严重后果,充分认识,？,纶义赦陨霹剿换牌闯抡精蘸蹋错茵掂肛荒腿李榨能液嘻倪斥贬访守百谦漆16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),分析麻醉实施和开刀前准备的现状 主治医师、2年的住院医师实施麻醉 ASA级，选择腰硬联合麻醉 穿L3-4困难，有无反复穿刺致硬膜穿破？ 穿L4-5成功，腰麻药(芬+布)3ml，置管平卧 留置尿管：平仰卧位, 屈膝, 双下肢弯屈呈 钝角微向外展,P
11、阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,朽光隘枢诬染染朗寒汲紊梢况坍李诡妙谐抱至着掌搀蚊纷剿忻张变华烈葫16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),分析麻醉实施和开刀前准备的现状 左大腿根部上止血带 测试麻醉平面：膝上 注药速度和注药时的体位？ 止血带的松紧不合适，重新调整 硬膜外追加“利布7ml” 目的：提高麻醉平面，缓解止血带的不适,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,漓殃么啦氟噶梅卵盗诛瞄矮由督像蕴谍追饼尹懂厚敦与宏摘剖螺襄应豹览16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论
12、坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),分析突发情况的现状 重新调整止血带/硬膜外加药(7ml)1min后 患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、 烦燥、抽动。SpO2 ？ 面罩给氧、镇静，呼救援助 什么问题？局麻药中毒or肺栓塞？ 麻醉科各级医师到位 心率减慢停、血压下降 心肺复苏,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,辨感捍茂谬柿陌战琶炳造逾帕戮稠鸳枉猩颗纽茧蓉汐帝县泥踩练研主桶厕16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),抢救过程现状分析 气管插管，接麻醉机，人工
13、通气，SpO2正常 心脏按压、付肾、除颤，复苏成功； 维持约20min,反复，再复苏共3次，持续 3.5h，无效死亡。 阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等。 我于事发30min到达抢救现场，杂乱无章。 局麻药中毒脂肪乳、CPR，成功、失败； 此时考虑肺栓塞，回天无术。(事后知补钾),P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,藏蓉狙辕瑶双方匀葛叛几翱谜求磊籍望挪脑汗事薛叹灿窃挑仍巾苹畴栅偷16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),抢救记录（麻醉记录）的现状,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,收康五
14、赃腔漾利缺膜或允牟蠕鹊峦架熔堪诊务趣剂唐磊索货悟级背去淬斧16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),常诊、下肢骨折复位术、D-diner高 住院17天，卧床、制动，消肿效果不明显 术前未复查D-diner，双下肢超声检查 术前沟通、抢救告知不到位 麻醉处理能力欠缺 对“肺栓塞、局麻药中毒”的认识不足 抢救能力不足、职责不明、流程不清晰 不知如何书写“抢救记录(麻醉记录)” ,P阶段： 步骤 2. 调查分析产生质量问题的原因,执诫剖惯荷贵当玫件乓度溢集存逛枉胁肯槽备僳煽壬瞅膛同夺赵截们夹猎16.08.13临床
15、麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),死铲淆垛栈以嫌刁哺梆鬃彤猴锻递员珐苫刊虫攻肤雅戊沦涧秘屁泅他燕平16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),术前准备不充分（病情认识不足） 快速诊断能力差 不能鉴别“肺栓塞、局麻药中毒” 抢救不规范,P阶段： 步骤3. 确认问题的主要原因,距锯责悯痘腮榴捡陈坝获速恼送芦哉皿暖宝于词拥棕叔阮油盛靶足妨担力16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的P
16、DCA循环(新青年麻醉论坛),肺栓塞的识别、抢救方法与流程 局麻药中毒的识别、抢救方法与流程 高危下肢静脉血栓的识别与诊治 椎管内麻醉的操作原则 心肺复苏的流程 抢救现场的总指挥原则 抢救记录的书写方法 与患者、家属、外科医师的沟通方法与时机 如何避免局麻药中毒,P阶段： 步骤4. 制定解决问题的计划,茎抡蒋校虑琉痔弱喳臆谷蕴尧痘以漏梆样丢浪榜案前埔祷敛峨喧谍司仔调16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),致死性肺栓塞的识别、抢救方法与流程(术中) 大栓子(血栓、瘤栓) 大面积(脂肪、羊水) 心率快慢停，血
17、压下降， SpO2下降0 PetCO2下降0，PaCO2上涨；超声检查 大栓子肝素化治疗，心肺复苏 呼救帮助 膜肺技术、体外循环or介入取栓子(文献) 与家属交待病情和时机，与外科医师的沟通 高危病人常规监测ABP、CVP、PetCO2 ,P阶段： 步骤4. 制定解决问题的计划,可引起紫绀、猝死,绽勋舌天迫赡擂毅螺敦郴盏濒胁扩峦酞几剿运戚儒妒磐待伊空羞累冲佑客16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),D阶段： 步骤5.计划的执行阶段,A P C D,A P C D,职私聚俊豌碧蚀必究橙斧钞惠毅景牵巩巍味聪锐
18、揉穆俺葡吭曼吼惨颁梧芍16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),“致死性肺栓塞”来了？是真的吗？ 2014年12月3日(女，21岁)手术治疗右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓。 常规监测ABP、CVP、PetCO2，手术开始30min，突然血压进行性下降继而SpO2下降，PetCO2波形消失，并呼叫主任组织抢救。 紧急给予麻黄碱12mg效差，紫绀，心率减慢，分次给予肾上腺素1mg，地塞米松10mg，紧急行胸外心脏按压。,D阶段： 步骤5.计划的执行阶段,耽感隶熏肛忻那慎赊刁希乒喻斩盖往袱判敌我使津遏睫元倡盆溪龙纫促噪
19、16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),“致死性肺栓塞”来了？是真的吗？ 6min后血压逐渐回升，SpO2恢复100， PetCO2波形出现（10左右）肺栓塞，肝素50mg。20min 血气分析结果PH7.03，PCO252.6mmHg,SBE-15.6mmol/L,呼酸、代酸。 呼吸科：动态监测血气，掌握PaCO2的变化 心内科：全导心电图(无阳性结果） B超：右房室扩大，肺动脉高压PASP=47mmHg， 左肺动脉起始段血流充盈差 心外科：体外循环下肺动脉取栓（愿意试）,D阶段： 步骤5.计划的执行阶
20、段,殷堤椰檄在敢蒜储呛将桔捞核膊佣困秸凹腕详贱给鸥犁奄震红路箩盖藏灌16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),“致死性肺栓塞”来了？是真的吗？ 泌尿外科主任和我与家属交待病情，也同意救命术（体外循环下肺动脉取栓术）。此期间肾上腺素间断推注，维持血压80/40mmHg，戴冰帽脑保护。等待体外循环的准备。 约2h时心率、血压突然下降，发生室颤，紧急胸外心脏按压、消毒、按压，肾上腺素2mg推注，开胸、建立体外循环，取出瘤栓，抢救成功。,D阶段： 步骤5.计划的执行阶段,樊番隧烩迷夏劳浴苯郊恢显抽笑誓体桃推布菠礁句
21、癌瑶纬胯胡寇据摈暗豹16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),制定的措施计划，基本上能完成 能快速诊断肺栓塞 临床症状与体征 PetCO2波形无，9-1136% 动态监测血气：PaCO2持续升高 超声确诊 抢救措施及时、基本正确 根据临床症状与体征，给肝素，防治新栓子形成 心肺复苏、生命支持 体外循环取栓，成功挽救患者生命 未发生不良医疗事件,C阶段： 步骤6.评估结果 (分析数据）,学属脱真菇证辅拧枕煌柞妈氮比函豹腹御砾悍很霹桌阑矗妆照臭泅娃醚猫16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论
22、坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),通过此病例的诊断与治疗的验证 上例教训所制定的“致死性肺栓塞的诊断与治疗方案”，成为科室危重症病人抢救的规章制度之一。 抢救现场的总指挥原则 抢救记录的书写方法 与家属、外科医师的沟通方法与时机,A阶段： 步骤7.将有效措施标准化并在科室推广实施,厚轩坟渠匹该酪坞书嫉娥忿二叫纲捂邓虱盼逞窿润芥莽碟奏负陨税洗龚消16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),成功抢救致死性肺栓塞，绝对完美无缺？ 存在问题： 术前诊断明确：栓子。手术治疗措施不力
23、外科、麻醉医师对下腔静脉瘤栓认识处理方法认识不足。 下腔静脉瘤栓“处理指南” 肿瘤的切除,A阶段： 步骤8.上一循环未解决的问题带入下一个循环,手术先取瘤栓,体外循环取栓,介入放滤网,煌耕臆翰遂媳讣忌暮靖圈朋欧谅腆郝高闰难秆穗逼面概衣它淘降绽磊扶渺16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),气管拔管过程的管理, 气管拔管后的处理 气道梗阻 组织损伤 咽喉痛 气胸 误吸 气管和食道穿孔,谢谢,湃终耸轧拆骑爆侩宝昧芳赊寂圆迟茧坏咬屋躺玲则孜奉折黔喇雀暇菇腻蕴16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),盆彭嚎逼晶有块薯藩雇俺刊熔惶榔凿鲜蕉帜欺潜侠公摇缮慈檬晾磕篙敝柞16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛)16.08.13临床麻醉质量控制的PDCA循环(新青年麻醉论坛),