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1、心电图能精确定位STEMI闭塞血管部位吗？,引 言,1.心电图过时了吗? 心律失常：遗传性心律失常（LQTs，Brugada，SQTs，J波综合征. 冠心病:AMI，OMI，缺血 2.目前冠心病的心电图诊断存在的问题 没有揭示本质 没有与时俱进,额面六轴系统与水平轴,冠状动脉的解剖,STEMI心电图诊断,前降支急性闭塞: A.前降支闭塞的诊断 B.与左主干闭塞的鉴别 C.病变部位的心电图诊断 右冠急性闭塞： A.右冠闭塞与回旋支闭塞的鉴别诊断 B.右冠闭塞部位的心电图诊断 回旋支闭塞的心电图诊断,一，前降支闭塞心电图,前降支与左主干闭塞心电图鉴别 前降支不同部位闭塞的心电图表现,前降支与左主干
2、：,前降支近段闭塞与左主干病变的心电图可能很接近，也可以出现aVR导联ST段抬高，II、III、aVF导联、I、aVL导联、V4V6导联ST段压低，因此有必要鉴别诊断。,左主干闭塞的心电图与向量,左主干闭塞的心电图特征。ST段的向量 在额面指向100，在水平轴指向右前。 QRS向量指向45。,左主干闭塞心电图,前降支,前降支闭塞向量图,左主干闭塞心电图机制,1，除了avR和V1导联外，与其他导联均可以成镜像关系； 2，与间隔支和对角支关系密切； 3，与回旋支关系密切。,目前公认的aVR导联ST段抬高的机理,(1) 大间隔支近侧的前降支急性闭塞时，室间隔基底部透壁缺血可导致aVR 导联ST段抬高
3、。 (2) 左主干发生闭塞时，同样可造成室间隔基底部透壁缺血，导致aVR 导联ST 段抬高。 (3) 部分病人RCA 室间隔穿支，LCX 亦向室间隔供血，因此，急性RCA 闭塞或LCX 闭塞也有可能导致室间隔缺血，引起aVR 导联ST 段抬高，但此种病人所占比例较少。,aVR与V5导联心尖部缺血时心电图改变示意图,左主干与前降支的鉴别,1，ST段抬高最显著的导联 左主干：aVR,V1导联 前降支：V2,V3导联 2，ST段在aVR导联和V1导联的区别 左主干：STaVRSTV1 前降支： STaVR前降支,闭塞在前降支不同部位的心电图,1，前降支近段，在分出对角支和间隔支之前； 2，对角支远端
4、，间隔支近端； 3，间隔支远端，对角支近端； 4，前降支远端（分出对角支和间隔支后）,前降支近段，间隔支对角支之前,第一间隔支和第一对角支近段闭塞心电图特点：,ST向量偏移指向左室基底部 1，aVR和aVL导联ST抬高 2，II、III、aVF导联ST段压低 3，V1导联ST抬高（2mm），V2V4导联ST段抬高 4，V5、V6导联ST段位于等电位线或下移 可伴有获得性希氏束阻滞或右束支阻滞,前降支近段闭塞的心电图特点,a. aVR导联ST段抬高（敏感性43，特异性95）； b.侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30，特异度84）； c.新发右束支阻滞（敏感度14，特异度100）； d.前壁心
5、梗伴V5、II、III、aVF导联ST段压低（敏感度77，特异度98）。,闭塞在间隔支前对角支后,第一对角支远端，第一间隔支近端闭塞心电图特点：,ST向量偏移指向III导联，背离aVL导联 1，aVL导联ST段压低 2，下壁导联ST段抬高，III导联最为显著 3，V1V4导联ST段抬高,间隔支后对角支前闭塞,第一间隔支远端，第一对角支近段闭塞心电图特点：,1，I和aVL导联ST段抬高 2，III导联ST段压低（II导联ST段位于等电位线） 3，V2V6导联ST段抬高，V1导联ST段不抬高,前降支远段闭塞,前降支远端闭塞心电图特点：,a.前降支远端闭塞通常表现为V2、V3导联ST段轻中度抬高（3
6、.2mm）； b. V3V6导联ST段抬高，V4-6导联新出现Q波； c.V2导联R波振幅增加； d.前壁心梗不伴下壁导联ST段压低， 如果下壁导联ST段抬高，则II导联最为显著； e. aVR导联ST段压低。,二，右冠闭塞的心电图,右冠近端闭塞心电图特点 右冠远端闭塞心电图特点 与回旋支闭塞的鉴别诊断,右冠闭塞的心电图诊断：,1，心电图II，III，aVF导联ST段抬高，且III导联ST段抬高的程度高于II导联； 2，aVL导联ST段压低幅度超过I导联高度提示右冠状动脉闭塞。 (敏感94%、特异性71%)。 3， V3导联ST段压低的幅度不及III导联ST段抬高的幅度的一半时，提示右冠近端闭
7、塞（敏感性91%，特异性91%），V3/III1.2提示回旋支闭塞，介于二者之间则为右冠中远闭塞。 4，aVR导联ST段压低 1 mm, 诊断右冠状动脉阻塞的敏感性为97.4% , 特异性为86.7%; 5，出现三度房室阻滞。,右冠近端闭塞心电图：,1，V4R及V1导联同时有ST段抬高，提示梗死相关血管位于右冠状动脉近段。 2，V3导联ST段压低的幅度不及III导联ST段抬高的幅度的一半时，提示右冠近端闭塞（敏感性91%，特异性91%）,右冠近段闭塞,右冠近端闭塞,右冠近端闭塞心电图,右冠远端闭塞,在心电图II，III，aVF导联ST段抬高，且III导联ST段抬高的程度高于II导联的前题下：
8、1，V1-V3导联ST段下移； 2，V4R导联ST段在等电位线，T波直立。,右冠远端闭塞,V4R 导 联 ST 段 及 T 波 的 鉴 别 诊 断 价 值,右冠与回旋支闭塞的鉴别,II,III,aVF导联ST段抬高鉴别右冠和回旋支闭塞,第一步：分析I导联,第二步：分析II和III导联,第三步：计算,第四步：确定右冠闭塞远近,右冠与回旋支鉴别,1，I,avL导联ST段 右冠压低，且avL导联压低为著 回旋支抬高 2，II,III导联ST段抬高程度 IIIII 回旋支，IIIII倾向于右冠 3，V1-3ST段抬高与II,III,avF导联ST段压低比较，前者大回旋支，后者大右冠,三，回旋支闭塞心电图,1，有近三分之一的患者，心电图正常； 2，有ST段抬高的心电图表现的不足半数，最常见的导联为II，III，aVF导联，其次为V5，V6，aVL导联； 3，有三分之一表现为V13导联ST段压低。,倾向于回旋支闭塞的诊断：,a. 当III导联ST段抬高的程度小于II导联(STIII1.2。回旋支的供血范围在左侧后壁与V14导联所在的位置镜像关系更好。 e. V4R导联ST段在等电位线或压低，T波倒置,谢谢！,