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1、第五篇 器械检查 第一章,心电图技术的发展历史可分成四个阶段,心电图历史回顾,心电图历史回顾,心电图技术的发展历史可分成四个阶段,心电图历史回顾,心电图技术的发展历史可分成四个阶段,心电图技术的发展历史可分成四个阶段,心电图历史回顾,广泛应用于临床,一、心血管疾病最常规的检查手段 二、心脏电生理技术可治疗部分心脏疾病 三、重症监护的重要项目 四、术前的常规检查项目 五、体检套餐的重要项目 原因 ：价廉、无创、重复性好、确诊作用,课时安排,第一节 临床心电学的基本知识（2学时） 第二节 心电图的测量和正常数据（2学时） 第三节 心房、心室肥大（1学时） 第四节 心肌缺血和ST-T改变（1学时）
2、第五节 心肌梗死（1学时） 第六节 心律失常（3学时） 第七节 电解质紊乱和药物影响 第八节 心电图的分析方法和临床应用（实验课）,主要的教学方法,一、密切联系解剖、生理等基础医学知识。 二、充分应用数学、物理等基础知识。 三、应用比喻、拟人等方法。 四、多用图表，“看图说话”。 五、师生互动。,第一节、临床心电学的基本知识(80分钟),教学目的要求及时间分配： 一、理解心电图产生原理出 难点（40分钟） 二、掌握心电图各波段的组成和命名（15分钟） 三、掌握心电图导联体系（25分钟）,一. 心电图产生原理,心电图的描记方法,细胞膜框架结构和离子通道,心室肌细胞跨膜电位及其形成的离子机制,除极
3、 depolarization,复极 repolarization,静息电位,动作电位,细胞内,细胞外,单个心肌细胞的除极复极过程,电流自正电荷(电源) 流入负电荷 (电穴) ，电源在前，电穴在后。一对正负电荷组成电偶（dipole）。,心电向量（vector）,除极方向与心电图波形的关系,单个心肌细胞 复极与除极同向,探查电极,除极方向与心电图波形的关系,整体心肌除极与复极方向相反可能与血液温度和心腔压力有关,除极,复极,心电综合向量的形成原则,resultant vector,四维曲线,一维：两点决定一线 二维：两条相交的直线决定一个平面 三维：立体空间 四维：空间与时间的组合,心电向量的
4、四维特性空间心电向量环,心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方。在整个心电周期中，随着时间的推移，把每一个瞬间向量的顶点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环。,心电综合向量,心电图形成原理,第二次投影动态图,第二次投影动态图,第二次投影动态图,第二次投影动态图,第二次投影动态图,第二次投影动态图,第二次投影动态图,重播,第二次投影动态图,在体表描记到的心电图波形振幅（心脏电位强度）与下列因素有关,二. 心电图各波段的组成和命名,心 脏 传 导 系 统 示 意 图,心电图各波段的组成和命名,心脏传导系统与心电图各波段的关系,QRS波群命名(1),qR qRs Rs R rS,Q波：
5、QRS波在等电位线上第一个向下的波,R波：第一个向上的正向波,S波：随R波后第一个向下的负向波,注：Q或q、R或r、S或s，由其幅度大小而定,S波：R波后又一个向下的负向波,QRS波群命名(2),RS rSrs Qr QS,QS波：只有向下的负向波,R波：S波后又一个向上的波,QRS波群命名(3),Q波：第一个向下的波 R波：第一个向上的波 S波：第二个向下的波 R，波：第二个向上的波 S，波：第三个向下的波 QS波：全部向下,R,R、,Q,S、,S,QS,心室的除极顺序,检测电极部位不同，描记的QRS波形态不同,三. 心电图导联体系,心电图的描记方法,导联：具有一定距离的体表任意两点 导联轴
6、：两点间的连接线 导联系统：多个导联的组合,导联（Lead）,心电图导联系统（lead system）,导联系统简史,1906年Einthoven创建了标准双极肢体导联： I、II、III导联 1932年 Lewis- Wilson 共同创立了单极胸前导联，简称胸导（V1V6） 1942年 Goldberger 创用加压单极肢体导联： aVR 、aVL 、aVF,标准双极肢体导联（Einthoven 三角）,I=L-R, II=F-R, III=F-L,Right,Left,Foot,双极肢体导联的电极位置及正负极连接方式,加压单极肢体导联的电极位置及电极联接方式,R表示单极，2表示加压,加压
7、单极肢体导联的电极位置及电极联接方式,Einthoven三角,I,II,III,avR,avF,avL,肢体导联的导联轴,额面六轴系统,肢体导联心电图,胸导联电极的连接方式,V表示胸导联检测电极并与正极连接，3个肢体导联电极分别通过5K电阻与负极边接构成中心电端,胸导联检测电极的位置,胸导联检测电极位置与心室壁部位的关系,胸导联心电图,其它心电图描记方式,导联的连接录相,第二节 心电图的测量和正常数据（80分钟）,教学目的要求及时间分配 一、掌握心电图测量方法（40分钟） 二、熟悉正常心电图波形特点和正常值（35分钟） 三、了解小儿心电图的特点（5分钟）,一. 心电图的测量,心电图各波段的测量
8、,振幅的测量,心电图各波段的测量,心电图各波段的测量,十二导联同步心电图,P波/QRS波:最早到最晚 PR间期:最早P波到最早QRS波 QT间期:最早QRS波到最晚T波,时间的测量,心率的测量,测量一个R-R（或P-P）间期所占小格数0.04s，除以60即为每分钟心率。 也可数小格数查表。 心率不齐时，取数个R-R间期计算平均值。,RR,PP,小格数查表,平均心电轴（mean QRS axis),心室除极过程中全部瞬间向量的综合,心电轴计算目测法,心电轴计算实测法,心电轴计算查表法,正常心电轴及其偏移,左室肥大 左前分支阻滞,右室肥大 左后分支阻滞,心脏循长轴转位,心尖部,心底部,Counte
9、rclockwise rotation,clockwise rotation,二. 正常心电图波形特点和正常值,正常心电图观察内容,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,幼儿或心动过速者短， 老年人或心动过缓者长，但0.22秒,QRS时间,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,QRS波电压,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,QRS方向,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,V1不应有q波，但可呈QS波,P波 PR间期 QRS波 J点
10、ST段 T波 QT间期 U波,J点大多在等电位线上，部分生理因素可上下移动，意义不大。,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,T波与同导联R波方向一致 Tv1向上，Tv2-V6不应再向下 T波胸导可高达1.1-1.5mv,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,0.3mv,P波 PR间期 QRS波 J点 ST段 T波 QT间期 U波,三.小儿心电图的特点,右室战优势向左室战优势转变过程 1 心率快 10岁同成人。 2 P-R短
11、，Q-Tc间期稍长 P波时限稍 3 右室占优势 4 T波变异大 新生儿 低平 倒置,四.心电图诊断程序（P547）,1、浏览：标记正确？图形倒置？定标电压？导联错接？有无干扰？,2、常规测量：心率，P波时间与宽度，QRS时间与宽度，PR间期，QT间期，心电轴,3、形态描述：P波有无及形态，QRS波形态，P波与QRS波的关系，ST段，T波，U波,4、心电图诊断： 基本心律（Rhythm)，心电图诊断,五.心电图的作用,心房、心室肥大 心肌缺血、心肌梗死 心律失常 电解质与药物影响,第三节 心房、心室肥大,心房肥大,诊断标准：P波高度0.25mV“肺型P波”,右房扩大 (right atrial
12、enlargement),右房扩大,P波时限0.12s，或P波切迹0.04s,“二尖瓣型P波”,左房扩大 (left atrial enlargement),左房扩大,双房扩大（biatrial enlargement),P波增宽0.12s, 其振幅0.25mV。 2. V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。,心室肥大,心室肥大是器质性心脏病的后果，其心电图改变与下列因素有关： 1 心肌纤维增粗，横截面积增大：高电压。 2 心室壁增厚，心腔扩大，以及心肌细胞变性：传导功能低下，时程延长。 3 心肌肥厚 ,劳损及相对缺血：心肌复极顺 序发生改变 STT发生改变。,左心室肥大示意图：向量大
13、小方向电轴,左室肥大(left ventricular hypertrophy),1. QRS波群高电压 2. 电轴左偏 3. QRS时间增宽 4. 继发性ST-T改变,小结: 左室肥大,右心室肥大示意图：向量大小方向电轴,右室肥大（right ventricular hypertrophy),右室肥大,慢性肺源性心脏病,1. 右室高电压 2. 电轴右偏 3. 继发性ST-T改变,小结: 右室肥大,近似正常；一侧心室肥大；两侧心室肥大,双室肥大(biventricular hypertrophy),课堂小结,左房肥大: P波时限0.12s，或P波切迹0.04s,“二尖瓣型P波”,右房肥大: P
14、波高度0.25mV“肺型P波”,左室肥大: 1. 左室高电压 2. 电轴左偏 3. QRS时间增宽 4. 继发性ST-T改变,右室肥大: 1.右室高电压 2. 电轴右偏 3. 继发性ST-T改变,第四节心肌缺血和ST-T改变,(Myocardial ischemia),心肌缺血冠状动脉供血不足,心肌缺血冠状动脉供血不足,心室肌细胞跨膜电位及其形成的离子机制,除极 depolarization,复极 repolarization,相关内容回放,单个心肌细胞的除极复极过程,depolarization,相关内容回放,除极方向与心电图波形的关系,相关内容回放,缺血型心电图改变,缺血型心电图改变,表现:1.心外膜下缺血(T波深倒置) 2.心外膜下损伤(ST段抬高),透壁性心肌缺血心电图改变,原因:1.心外膜缺血范围大于心内膜 2.检测电极靠近心外膜缺血区,损伤型心电图改变,ST-T改变的临床意义,典型心绞痛发作时心电图,ST-T改变的鉴别诊断,