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1、有创通气常见临床问题的处理,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 夏金根,2,有创通气常见的临床问题,高压报警 低氧血症 人机不协调 非计划性拔管,3,高压报警,4,高压报警的提示,存在发生气压伤的危险 反映病人状态可能发生了改变 通气不足,5,高压报警原因分析,P1= 流速 x 阻力,P2=潮气量/顺应性,P3=PEEP,Paw,P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,PEEPe + PEEPi,运动方程（equation of motion）：,6,高压报警的原因,呼吸机 因素,人工气道和呼吸机回路因素,患者因素,7,高压
2、报警的原因-人工气道和呼吸回路因素,人工气道 插管过深 痰液堵塞 导管末端贴壁 导管打折、扭曲 气囊堵塞导管末端,P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,呼吸回路 管路积水 管路受压、扭曲、打折,8,9,高压报警的原因-呼吸机参数设置,呼吸机参数设置不当 吸气流速 吸气时间过短、流速波形 潮气量 PEEP,P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,10,高压报警的原因-患者因素,气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等 呼吸系统顺应性的降低 气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等 咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气
3、量/顺应性 + PEEPtot,PEEP,峰压（PIP）,平台压（Pplat）,反映气道阻力,反映肺顺应,P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,气道峰压增加，平台压不变 气道阻力增加,气道峰压和平台压都增加， 但峰压与平台压间差值不变 顺应性降低,14,高压报警的处理流程,高压报警,容易通气？,断开呼吸机 简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机因素,气管插管或患者因素 （气道阻力增加或顺应性降低）,Yes,No,检查呼吸机管路、 参数设置和功能,吸痰管吸痰,通畅?,患者因素,人工气道因素,评估患者： 气道痉挛 气胸、肺水肿 插管过深等,评估气道/ 更换插管,Yes
4、,No,16,高压报警的处理原则,勿只顾寻找报警原因 一定要保证患者的通气和氧合安全 床旁一定要备简易呼吸器,低 氧 血 症,18,低氧,低氧的常见原因 肺泡通气不足 摄氧减少 通气血流比失调 动-静脉分流 弥散障碍 氧耗量的增加,19,与机械通气相关的原因及处理,人工气道因素 人工气道阻力增加 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端 插管过深 气囊漏气 意外脱管,呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机障碍 氧源障碍 呼吸机管路的破裂、断开,20,与机械通气相关的具体原因及处理,患者因素-是最常见因素 见于发生呼吸衰竭的所有原因 气胸 肺栓塞,21,机械通气时发生低氧的处理流程
5、,低 氧,胸壁运动?,设置 FiO2为1.0,胸壁运动?,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题 （气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因 调整呼吸机参数,Yes,No,检查呼吸机 设置和功能,No,胸壁运动?,检查病人： 气管插管深度气 胸肺不张肺水肿 对氧疗的反应,治疗原因 调整呼吸机参数设置,Yes,低 氧,胸壁运动幅度?,设置 FiO2为1.0,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题 （气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因 调整呼吸机参数,Yes,No,检查设置和功能,No,检查患者： 气管插管深度肺不张肺水肿 对氧疗的反应,Yes,25,
6、低氧血症的处理,首先一定要维持患者基本的氧合和通气 积极寻找原因并及时处理 调整呼吸机参数 增加FiO2 增加PEEP 延长吸气时间 增加吸气压力,人机不协调 （ventilator-patient asynchrony）,27,人机不协调,指呼吸机的呼吸周期与患者不同步 吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程,28,人机不协调的原因,Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.,29,人机不协调的不良影响,大量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延误撤机 延长住院时间 增加医疗费用,30,人机不协调
7、的识别和处理,分析呼吸机波形 压力时间曲线 流速时间曲线,31,人机不协调吸气触发阶段,无效触发（ineffective trigger） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger）,32,无效触发,33,无效触发的原因,触发灵敏度的设置 触发类型 压力触发 流量触发 灵敏度优于压力触发 触发值大小,34,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,35,无效触发的原因,内源性PEEP的形成 外源性PEEP设置过小,PEEP= 2 cmH2O,PEEP = 7 cmH2O,36,双触发,吸气峰流速过低 增加峰流速 吸气潮气量过小 增加潮气量 呼气切换过早 延长吸气
8、时间,37,误触发,触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动,38,人机不协调吸气流速,容控通气模式 吸气流速的大小 流速波形 递减波优于方波,39,人机不协调吸气流速小,scooped-out,吸气努力程度增大,40,人机不协调吸气流速小,Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.,scooped-out,处理方法：增大吸气流速,41,人机协调性吸气流速的设置,峰流速的设置 偏小 压力时间曲线出现scooped-out现象 偏大 峰压报警 峰流速的设置根据正常的压力时间曲线 流速尽量选用递减波形,42,人机
9、不协调压力上升时间,1,3,4,20,T Sec,Paw,cmH2O,rise time,PEEP,A,B,C,D,43,压力上升长短的比较,短,中,长,44,人机不协调压力上升时间,设置偏长,Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520526.,scooped-out,45,人机不协调压力上升时间,设置偏短 压力过冲（overshoot）,overshoot,46,压力上升时间的设置,1,3,4,20,T Sec,Paw,cmH2O,rise time合适,rise time过短,rise time过长,overshoot,47,人机不协调呼气切换
10、（cycle）,切换偏早 切换偏晚,48,人机不协调呼气切换偏晚,Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.,处理方法： 增大呼气触发灵敏度,49,人机不协调呼气切换偏晚,pressure spike,PCV 模式,处理方法： 缩短吸气时间,50,人机不协调呼气切换偏早,Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.,PSV 模式,呼气触发灵敏度：45%,呼气触发灵敏度：5%,“双吸气”,51,人机不协调呼气阶段,内源性PEEP （PEEPi）的出现和
11、产生 气道阻力增加 呼吸系统弹性下降 气道动态塌陷 通气量过大 呼气时间不足,52,PEEPi的监测,53,PEEPi的监测,呼气末流量未能回到0 无效触发,54,PEEPi的测量,采用呼气末阻断法（Expiratory Hold） 患者无自主呼吸 将PEEP调为0,55,内源性PEEP =15 cmH2O,56,内源性PEEP的处理,增加呼气时间 降低分钟通气量 降低呼吸频率 应用外源性PEEP 改善触发,非计划性拔管（unplanned extubation，UE）,58,非计划拔管（unplanned extubation，UE）,非计划拔管的发生率：3%-16% 自行拔管（ Self-
12、extubation ） 发生率96% 意外拔管（Accidental-extubation） 发生率4%,Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137,59,非计划拔管的危险因素,慢性呼吸衰竭 经口气管插管 插管固定方式 胶布固定 长期气管插管 肢体约束不当 情绪烦躁 曾有非计划拔管的病史,Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137,60,非计划拔管的并发症,再插管 再插管率30%-70% 肺炎 喉部损伤 心动过速,Epstein
13、SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,61,非计划拔管对临床转归的影响,Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,62,非计划拔管的处理,识别非计划拔管 明视气管导管已脱出 发生意外情况 呼吸机持续低压、低潮气量报警 气囊漏气 呛咳反射、说话 体格检查：心率、氧合、呼吸,63,非计划拔管的处理气管插管患者,判断插管脱出距离 若脱出距离68cm 吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊 轻柔地将导管插回原深度，充满气囊 判断导管是否回归原处 体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合
14、监测呼吸机力学指标及波形 必要时行气管镜检查确定其位置,64,气管插管位置,68cm,65,非计划拔管的处理气管插管患者,判断插管脱出距离 若脱出距离68 cm 立即排空气囊并拔除气管插管 根据患者病情，不一定立即气管插管 选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气 密切观察病情 神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等 若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气,66,非计划拔管的处理气管切开患者,窦道形成者 充分吸痰，排空气囊 给予面罩吸氧 处理导管 若已污染，更换导管 未污染，可重新插回导管,67,非计划拔管的处理气管切开患者,窦道未形成者（切开时间7天） 充分吸痰 给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸 气管插管 窦道重建,导管已脱出,气管插管,气管切开,谢 谢！,