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1、1,胸部X 线的阅读技巧,放射科 张亚楠,2,1.胸部有很好的自然对比，X线检查是首选的方法，X线以解剖为基础，但不能反映全部解剖结构 2.X线解剖是大体解剖的总和 3.看片顺序：胸壁 软组织 骨骼 胸膜 肺野 纵隔 横隔 4.结合病史,如何看胸片,3,X线摄影,五种位置 后前位 （普通的正位片） 侧位 前后位 前弓位 侧卧水平方向后前位,4,正常X线表现,（一）胸廓 软组织 ： 注意女性乳房及乳头 骨骼 ： 1 肋骨 2 肩胛骨 3 锁骨 4 胸骨 5 胸椎,5,6,胸廓的X线分型:正常型:一般常见的胸廓类型，心影呈斜型,7,胸廓X线分型：高张型:多见于矮胖者,心影横型,8,胸廓的X线分型:
2、无力型:也呈哮喘型,心影居中,9,正常X线表现,（二）肺 1.肺野 2.肺门 3.肺叶肺段和肺小叶,10,肺野X线划分法,上肺野,中肺野,下肺野,内,中,外,肺野:两侧膈肌以上,自肺门向外达胸廓内缘,由充气的肺组织所占据的区域均属肺野 通常将肺野分为上、中、下三区和内、中、外三带 上肺野：第2前肋端下缘的水平以上为上肺野；第2前肋端下缘的水平以下至第4前肋端的水平以上之间为中肺野；第4前肋端的水平以下至膈肌之间为下肺野 自肺门向外平均三等分即内、中、外带,11,肺门及肺纹理正常结构X线解剖,肺门是由出入肺根部的肺动脉、肺静脉、支气管动脉、淋巴结、神经及其周围结缔组织的综合投影，在正位片上，肺门
3、位于两肺中野、内带，通常左肺门比右肺门高12cm；肺纹理也有上述几种成分组成。肺动脉和肺静脉是肺门及肺纹理形成影像的主要组成成分。上下肺门交角为肺门角,12,肺门及肺纹理正常结构X线解剖,右上肺门阴影：由右上肺动脉、前尖后动脉和右上肺静脉、前尖后静脉及下肺动脉干右回支构成 右下肺门阴影：由右下肺动脉、中叶动脉、下叶背动脉及下叶前外后基底动脉构成（右下肺静脉及分支因位置低不参与右下肺门阴影构成） 左上肺门影：左上肺动脉弓、左上肺静脉干及其分支构成左上肺门 左下肺门影：左下肺动脉及其分支（背、内、前、外、后及舌叶动脉）构成,13,胸膜正常X线解剖结构,后前位X线片只显示三处正常胸膜： 1 肺尖部胸
4、膜顶：第2后肋下缘伴随影。 2 水平裂：右肺第4 前肋端至肺门横行线状影。 3 胸椎旁线：纵隔胸膜投影于胸椎左缘处。,14,叶间裂,大体上，肺叶是被叶间裂分割开来，叶间裂是各肺叶相邻面的脏胸膜构成,15,主叶间裂（斜裂）,右主叶间裂较副裂明显要长，将右肺下叶与上叶及中叶分开。主叶裂呈斜行走向，在后上方约达第5后肋端水平，大体上与第6肋骨平行，前下方达距膈面前缘23cm处，与膈顶平面约成50 左肺斜裂走行与右侧基本一致，但位置较高，约起自第34后肋端水平，斜度较大，前下端达肺的前下缘，与膈顶平面成60,16,副叶间裂（水平裂）,副叶间裂（仅见于右肺）分割了RUL和RML，副裂呈水平方向，向腹侧达
5、胸壁，向背侧达主叶间裂。通常，副裂的部位大致在第四椎体水平，在腋中线穿过右第六肋,17,叶间裂的X线表现,1,2,3,1,2,3,正位,右侧位,左侧位,右肺水平裂 右肺斜裂 左肺斜裂,1,2,3,18,肺叶,右肺分有上、中、下三叶 左侧肺叶构成与右侧稍有不同，由于左肺没有明确的辅叶间裂（水平裂），故仅被主叶间裂（斜裂）分为上、下两叶,上 叶,中叶,下 叶,上 叶,下叶,19,右上叶(RUL) 占据右肺的上1/3，背侧，RUL对应上三到五肋水平，在前胸壁，RUL向下达右第四前肋。,20,右中叶(RML) RML是三个肺叶中最小的，呈三角形，向肺门方向逐渐变窄,21,右下叶(RLL),RLL是三叶
6、中最大的肺叶，主肺裂（斜裂）将其与其它肺叶分隔开，在后胸壁，RLL上缘达第六胸椎体，下缘达膈肌。正位胸片上，RUL和RLL在相邻部位有较大的重叠。侧位胸片可准确反映RLL的界限,22,左上肺叶（LUL）在解剖上，左肺对应右肺中叶的部分与上叶合为一体。,23,左下肺叶(LLL),24,肺段,肺叶由25个肺段组成，其间无胸膜 各段有单独的肺动脉、支气管 肺段的命名与相应的支气管一致 正常时，X线片不能显示肺段的界限 病理情况下，单独肺段受累，可显示肺段轮廓,25,正常X线表现,（三）气管和支气管 气管起于喉部环状软骨下缘（约平第67颈椎水平） 于纵隔中部垂直下行，由于其左侧有主动脉，因此轻度右偏
7、在第56胸椎水平分为左、右主支气管，气管分叉部略右偏，分叉角度约为60 85 右主支气管可视为气管的直接延续，与中线约成20 30，左主支气管与中线约成40 55,26,正常X线表现,（四）膈 呈圆顶状，与胸壁形成肋隔角，与心脏构成心隔角。后肋隔角、侧肋隔角较深，少量胸水首先聚集于此 膈运动两侧对称。膈肌麻痹时可引起矛盾运动 膈局部发育较薄弱，可向上局限性隆起，称局限性膈膨升 膈低位时，可显示出膈在各肋骨前端的附着点，呈波浪状，称波浪膈。多见于肺气肿病人,27,异常X线胸片,28,大叶性肺炎,多由肺炎双球菌致病 临床：高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰,X线表现 充血期：发病1224小时内，X线
8、可无阳性发现 肺实变期（红色肝样变期和灰色肝样变）： 肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶 的轮廓一致 不同肺叶的大叶性实变形状各不相同 消散期：12周后逐渐消散,29,右肺中叶炎症,30,初诊 （2010.7.30）,治疗后 （2010.8.7.）,31,支气管肺炎,多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病 见于婴幼儿、老年人或为手术后并发症,支气管肺炎X线表现： 1.双肺纹理增强 2.两肺中下野,内中带出现小片状密度增高影,边缘模糊.可融合成大片状 3.病灶延支气管分布 4.病灶周围可见囊状小透亮区(泡性肺气肿所致) 5.大多数病例,病灶于2-3周消失,32,33,肺脓肿,由多种化脓性细菌（金葡
9、萄为主）引起 感染途径：吸入性、血源性、直接蔓延 临床：高热、寒战、脓痰,X线表现 早 期：肺野内渗出性实变影（叶或段） 急性期： 空洞形成液平洞壁厚， 外围有炎性浸润 漫性期： 空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚， 边缘清楚,34,35,肺脓肿：多有气液平面。,36,右上叶肺脓肿（急性期）,37,38,肺 结 核,肺结核分型（1998年）,型 原发型肺结核 （1）原发综合征 （2）胸内淋巴结结核 型 血行播散型肺结核 （1）急性粟粒性肺结核 （2）慢性血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核） 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核（骨、肾、中枢神经系统）,39,急性粟粒型肺结核 大量
10、细菌一次或短期进入肺内形成病灶。 病灶细小，易漏诊，两周后出现“粟粒样结节”，呈大小、密度、分布“三均匀”的特点，正常肺纹理常被遮盖,40,继发性肺结核,多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染。为成年人结核最常见类型,X线表现 病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下下叶背段 病灶以渗出为主，大小不等，形态不一，可伴 有增殖，纤维、空洞等病灶 结核球，干酪性肺炎为两特殊类型,41,42,两肺浸润型结核,43,干酪性肺炎,右上叶呈大片实变影，内可见多个不规则虫蚀状空洞，其他肺野内可见播散灶,44,结核性空洞 3mm分界厚、薄壁 薄壁空洞为慢性表现,结核性空洞,45,原发性支气管肺癌,起源于支气管
11、上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮,分为：鳞癌（50%） 未分化癌（40%） 腺癌（2%） 细支气管肺泡癌（2%） 按发病部位分：中心型、周围型（段支气管以下） 生长方式：管内型、管壁型、管外型,46,中心型肺癌 直接征象 支气管改变：腔内充盈缺损、管壁增厚、不规则狭 窄、管腔截断：杯口状、锥状、鼠尾 状 肺门区肿块 间接征象 ： 阻塞性肺炎 阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张（横“S”征）,47,48,49,50,周围型肺癌X线表现,早期：呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形病灶（直径2厘米） 随后发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细短毛剌及脐状切迹 中心可坏死形成癌性空洞 发展较快，倍增时
12、间平均为7888天,51,52,左上叶下舌段肺癌空洞,53,左上叶下舌段肺癌空洞,癌性空洞,癌性空洞,54,肺转移瘤X线表现,原发灶常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。 血行转移：多发球形病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚似棉球状，以二中、下肺野较多， 少数可单发 淋巴转移：自肺门向外呈放射状分布的索条状影，并呈串珠状改变,55,56,57,气胸,气胸(pneumothorax): 概念：气体进入胸膜腔，称为气胸 见于胸壁穿通伤、手术及胸腔穿刺；人工气胸、自发性气胸、张力性气胸 影像表现：患侧胸腔内有透过度增高的透亮影，其中无肺纹理；内缘可见受压萎缩的肺组织边缘；患侧肋间隙增宽，膈下降
13、；纵隔向对侧移位；有时可见纵隔疝,58,气胸-气体进入胸膜腔，肺组织被压缩。,59,气胸,压缩肺边缘,60,气胸,61,液气胸： 胸膜腔内液体与气体同时存在,62,液气胸,63,胸膜肥厚、粘连、钙化,炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化,64,胸膜肥厚、粘连、钙化,影像表现： 轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直 重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等 钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙,65,胸膜肥厚钙化
14、,66,胸膜肥厚钙化,67,胸腔积液,游离性：少量 中等量 大量 局限性： 包裹性积液 叶间积液 肺底积液 纵隔包裹性积液,68,胸腔积液,游离性胸腔积液影像表现： 1、少量（300ml）： 患侧膈肋角变钝 深呼吸气时，可随呼吸上下运动 侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带状密度增高影 B超、CT、MRI对少量积液敏感,69,少量游离性胸腔积液-患侧膈肋角变钝。,70,胸腔积液,胸腔积液,71,胸腔积液,2、中等量积液表现： 患侧肺野下部呈外高内低边缘模糊的弧线反抛物线影，密度外高内低，上低下高。 膈肋角消失，膈肌界限不清； 纵隔向对侧移位,72,中量游离性胸腔积液-外高内低边缘模糊的弧线影。,73,胸腔积液,胸腔积液,74,胸腔积液,3、大量胸腔积液影像表现： 患侧肺野密度呈均匀一致性增高影 纵隔向对侧移位 肋间隙增宽 横膈下降,75,大量胸腔积液-患侧肺野呈均匀一致性增高影,76,大量胸腔积液,77,测试,78,79,80,81,82,83,84,85,86,谢谢,