《血管通路(课堂PPT).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管通路(课堂PPT).ppt（41页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,概 念 血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,2,血管通路的标准,1. 透析血流量达到200500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 5001500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。,3,血管通路分类： 临时性血管通
2、路 动静脉外瘘 (已淘汰）、动静脉直接穿刺； 临时性中心静脉留置导管； 半永久性血管通路 带 cuff（涤纶套）长期性中心静 留置导管； 血管通路装置（ VAD）； 永久性血管通路 自体动静脉血管 内瘘； AVG；,4,一、临时性血管通路： 能快速建立、即刻使用的血管通路。 适用： 急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，MODS/MOF； 急性中毒； 慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟； 动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用； 腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液 透析替代过渡； 肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP
3、 替代过渡； 其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗： CEBP、HP、TPE、IA 等。,5,1. 直接动静脉穿刺 多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等； 重复性及稳定性差，血流量不足； 病人多感痛苦或恐惧； 护士精神压力大； 拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等； 严重影响以后动静脉内瘘的建立； 强烈建议避免使用。,6,2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。 单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用； 可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减
4、少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。,7,常用置管部位的选择,8,8,导管尖端理想位置,颈内、锁骨下置管理想位置上腔静脉与RA交界上1-2cm,股经脉置管理想位置-下腔静脉内,9,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸 较轻、血气 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高,10,10,. 临时性血管通路的使用策略,已不使用动静脉外瘘； 避免动静脉直接穿刺； 提倡使用中心静脉插管； 尽量避免
5、锁骨下静脉插管； 右侧颈内静脉为首选的常用插管部位。,11,二、半永久性血管通路 血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD） 隧道带Cuff的中心静脉置管,12,血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD）, 一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneous access devices）; 此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然 不可避免的存在感染与血栓形成等问题,。 装置复杂，费用高。,13,13,近10年来血管通路进展较快，最为显著的是长期性留置中心静脉导管（cuffed）在各国使用均有所增加。 总体
6、仍以自体AV内瘘为主，但存在明显国家和地区差异。,14,14,长期血管通路组成DOPPS (96-99) (02-03) (04-06)-来自ASN2006,日本 215617231124,意大利 556541414,德国 476537347,法国 53848448,西班牙 458575399,导管,AVF,AVG,15,15,长期血管通路组成DOPPS (96-99) (02-03) (04-06)来自ASN2006,英国 432502188,瑞典 0534317,加拿大 0546319,美国 37522159903,导管,AVF,AVG,16,16,隧道带Cuff的中心静脉置管1.长期性导
7、管的发展,Staggered Tip,Split Tip,Dual Catheter,SpiralZ Tip (Tal PALINDROME),17,17,2. 带Cuff导管主要套件 软质导管(silicone )涤纶套Cuff 缝合翼 附件: 隧道通条 扩张器 撕脱鞘. etc.,18,3、 适用选择 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘； 动静脉内瘘失败或动静脉内瘘成熟较为缓慢； 预计生存期较短的患者； 肾移植前过渡期血透患者； 患有严重的动脉血管病变、静脉闭塞患者； 低血压而不能维持AVF瘘管血流量的患者；心功能较差不能 耐受动静脉内瘘分流的患者； . 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需
8、用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。,19,19,4、. 病人的评估:,中央静脉、外周静脉插管史； 对水肿的评估和侧支静脉检查； 上肢、胸部、颈部手术或外伤史； 心瓣膜病变或修复手术病史； 起博器使用史； 抗凝治疗或凝血功能异常；,20,5、相对禁忌症 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、皮疹、血肿、肿瘤； 患者不能配合，不能平卧； 有严重出血倾向； 存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄等； 既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管 科手术史。,21,21,即刻并发症： 出血 气胸 导管位置不良或异位（导管功能不良） 远期并发症： 导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导
9、管破损或涤纶套脱出,6、长期性留置导管并发症：,22,22,7、 理想、安全的长期性留置导管的手术 右侧颈内静脉 超声引导 X-ray 留置定位 管尖位于右心房上部 最高级别的无菌屏障抗感染预防措施 有监护和急救条件的正规手术室 使用帽子、口罩 无菌手术衣、无菌手套 无菌的全身铺巾,23,长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增 多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， 目前国内外采用长期性留
10、置导管透析有增多的趋势。,长期性留置导管小结,24,三、永久性血管通路 自体动静脉血管吻合内瘘； AVG；移植血管搭桥造瘘术,25,1、适应症 维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。 Ccr25ml/min Scr4mg/dl 年老、全身情况差、系统性疾病应提前,自体动静脉血管吻合内瘘,26,2、绝对禁忌症 、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流。 、前臂Allen实验阳性。,27,3、相对禁忌证 、存活期有限的患者 、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 、手术局部
11、炎症 、近端静脉过细,28,4、术前评估,患者血管选择评估 静脉检查评估 （1）自体内瘘静脉直径2.5cm （2）血管搭桥内瘘静脉直径3cm （3）排除上述禁忌症,29, 动脉检查评估 （1）两上肢动脉压差2.0mm （3）有掌动脉弓 内瘘制作优先次序选择 先非惯用手，先远端，先易，先上肢，自体内瘘先于人造血管和长期导管 吻合方法 （1）吻合器吻合（钛轮钉吻合） （2）手工缝合,30,钛轮钉吻合,31,32,钛轮钉吻合特点,优点： 手术简单、经过简短的训练就能开展，对外科技术要求低、适合内科医生自己手术，效果理想、成本较低。 缺点： 只能经行端端吻合、动静脉的口径要求匹配，只适合肢体远端的内瘘
12、。,33,33,手工 缝合方式 6#08#0 血管缝合线连续或间断外翻式缝合。,34,5、内瘘的成熟与穿刺,理想内瘘成熟的标志 、内瘘血流量600ml/min 、皮下可见静脉血管直径6mm 、血管处在皮下深度6mm 、可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰可见 一般穿刺时间在术后4-6周,35,6、自体动静脉内瘘术式评价,动脉侧静脉端 动脉侧静脉侧 动脉端静脉端,目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！,36,36,7、动静脉内瘘相关并发症 血栓形成 内膜增生 非血栓性狭窄 瘤样扩张或动脉瘤形成 窃血综合征等,37,移植血管搭桥造瘘术,移植血管,人造血管,生物性血管,膨体聚四氟乙烯,聚醚-氨基甲酸
13、酯,大隐静脉,同种异体血管,38,人造血管 优点：生物相容性好，血流量大，口径和长度可任选 缺点：价格昂贵，手术难度高，术后易发生血清性水肿，血栓和感染发生率高。,39,适应症：无血管条件制作自体内瘘 禁忌症 ：1 同自体内瘘 2 既往对生物材料或合成材料不耐受的患者,40,手术方法与步骤,1麻醉选择：局麻，臂丛麻 2切口设计 3游离血管 4移植血管处理：使用前生理盐水冲洗 5皮下隧道 6冲洗血管腔 7吻合血管 8开放血流 9术后处理：静脉使用抗生素，低分子肝素，抬高患者,41,常见并发症及处理,1血栓形成：处理同自体内瘘 2感染：关键选择移植材料，术中和术后应用有效抗生素。 3血清性水肿 ：一般无需特殊处理，术后尽量抬高患肢，透析采用无肝素或低分子肝素透析。 4充血性心力衰竭 5窃血综合征 6肿胀手综合征,