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1、痛 风(Gout),痛 风,1,概 念,痛 风,嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎 高尿酸血症和特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎（尿酸盐结晶沉积） 尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石,2,发病率,高尿酸血症：欧美2%-18% 我国：成都地区13.2 南京市社区13.3 痛风：欧美0.13%-0.37% 我国：南京市社区1.33 其中男性占95%，初发年龄40岁以后 国内报道，17.2的痛风发病年龄小于40岁,3,4,5,临床表现,无症状性高尿酸血症 急性痛风性关节炎 间歇期痛风 慢性痛风石,痛风性关节炎,6,1.无症状性高尿酸血症,血尿酸升高，但无任何临床症状的状态
2、。 男性210-416umol/L（3.57.0 mg/dl） 女性150-357umol/L（2.56.0 mg/dl） 血尿酸416umol/L为高尿酸血症。 病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。,7,2.急性痛风性关节炎,夜间发作的急性单关节炎 诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。 典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀割样或咬噬样，于2448 h达到高峰，关节局部发热、红肿、明显触痛，酷似关节急性感染的表现,8,6070是在第一跖趾关节，且90的病人反复受累； 足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累
3、 中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及 特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性） 少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适，和白细胞升高、血沉增快等。,9,3.间歇期痛风,一生中仅发作一次 多数患者在初次发作后有数月至2 年的间歇期，且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。 不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延长且受累关节增多，反复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性关节功能障碍。,10,4.痛风石,尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。 慢性
4、的标志 多数患者起病10 年后才出现。,11,典型部位在耳廓 常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，也可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。 有报道部分患者痛风石出现在脊柱，可表现为突发的背痛、发热、进展性下肢无力伴尿失禁及急性截瘫等。极少数患者痛风石形成于眼、舌、咽、大动脉壁，甚至心瓣膜和心肌。,12,13,14,15,16,痛风石性慢性关节炎：痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折。 X线可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损，病变边缘骨质增生硬化，严重者出现脱位、骨折
5、。,17,18,肾脏症状,大约1/3患者在痛风病程中出现。 尿酸盐肾病：早期临床表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿，累及肾小球后临床表现与慢性肾小球肾炎相似，主要为血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压等。目前认为孤立的高尿酸血症很少影响肾功能，但当高尿酸血症合并高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂和慢性肾脏疾病时，可出现慢性肾功能不全。,19,尿酸性尿路结石：研究表明，原发性痛风患者尿酸结石发生率与血尿酸呈正相关，血尿酸在770umol/L（13 mg/dl ）以上者，发生率达50。尿酸结石可出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾
6、炎、肾盂积水等。,20,急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后。,21,诊断,ACR急性痛风关节炎分类标准（1977年） 符合临床、实验室和X线检查等12 项中的6 项,22,1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3.具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 （1）急性关节炎发作大于1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（影像检查证
7、实） （11）不伴骨侵蚀的骨皮质下囊肿（影像检查证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,23,不典型的，如314首次发作时即为多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作期的血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急性炎症。因此，单纯根据临床表现难以和其它急性关节炎，尤其是化脓性关节炎和假性痛风进行鉴别。 诊断的金标准是抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，排除感染和其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊。,24,25,Holmes 标准（1985年） 具备下列1条者 1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的
8、现象 2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 3.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者 具备下列1条者 1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 3.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者,26,间歇期痛风,为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状， 诊断依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。 关节穿刺术：滑液分析和证实尿酸盐结晶的方法，目前被认为是在间歇期诊断痛风的最有效的方法，但治疗时间的长短及治疗后血尿酸水平与结晶的检出率相关，
9、治疗时间长且高尿酸血症被控制时，结晶检出率下降。,27,慢性期痛风,病程迁延多年，高尿酸血症控制不满意。临床特点：痛风石形成或关节症状持续不能缓解。 结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶， 此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。,28,治疗,治疗的目的：及时控制痛风关节炎急性发作和降低血尿酸水平，以预防尿酸盐沉积、关节破坏及肾脏损害。 药物治疗主要包括非甾类抗炎药物、秋水仙碱、糖皮质激素,29,（一）非药物治疗,1.膳食 热量：控制体重、避免肥胖。 酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。 饮水：多
10、饮水，以利于尿酸排出，防止结石形成，每日饮水应在2 000 ml以上。 2.避免诱因 抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂，小剂量阿司匹林、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞素A等。 避免过度疲劳、精神紧张、受凉受潮、穿鞋过紧、关节损伤等诱发急性痛风性关节炎的因素。 3.防治伴发疾病 如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病。,30,（二）急性痛风的治疗,卧床休息、抬高患肢，避免负重 秋水仙碱、非甾体类抗炎药、激素 痛风急性发作的24 h内口服秋水仙碱0.5 mg/h或1 mg/2 h，直至出现3个停药指标之一：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等药物副作用；24
11、h总量达6 mg。,31,不能耐受秋水仙碱和非甾类抗炎药或有相对禁忌证时使用糖皮质激素或促皮质激素； 肾功能不全的病人发作急性痛风时，应选用糖皮质激素或促皮质激素。如强的松，起始剂量为0.51 mg/（kgd），37 d后迅速减量或停用，疗程不超过2周,32,（三）高尿酸血症的治疗,对于有痛风石、合并尿酸性肾病、尿酸性肾结石及肾功能不全患者，应进行降尿酸药物治疗。 药物有两类： 促进尿酸排泄（苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮） 抑制尿酸生成（别嘌呤醇） 选择原则： 肾功能正常或轻度损害者，及尿酸排出减少或正常时，用排尿酸药； 中度以上肾功能受损者，及（或）尿酸排出过多时，用排尿酸药会造成尿酸盐结石，
12、加重肾损害，用抑制尿酸生成药物。,33,1.促尿酸排泄药,抑制近端肾小管对尿酸的重吸收 用药期间加用碱性药物，测定尿PH，根据PH 变化调整碱性药物用量，维持尿pH在6.5 左右。,34,（1）丙磺舒（probenecid）：最大初始剂量0.25 g，每日2次，渐增至0.5 g, 每日3次。最大剂量为每日2 g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。由于本药可竞争性抑制有机弱酸（如青霉素等）的分泌，两者合用时应减少抗生素的使用剂量。 （2）苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：50 mg，每日2次，渐增至100 mg，每日3次，最大剂量为每日600 mg。主
13、要副作用：可有一过性皮疹，轻度胃肠道反应，长期使用可出现骨髓抑制，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。 （3）苯溴马隆（benzbromarone）：是一新型促尿酸排泄药。50 mg，每日1次，渐增至100 mg，每日1 次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。,35,2.抑制尿酸生成药,用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。 别嘌呤醇 用法：100 mg/d，渐增至100200 mg，每日3 次。300 mg 以内也可每日1次，超过300 mg 分次口服。最大剂量为每日800 mg。对于肾功能
14、不全者，应减量使用。其副反应包括药物热，肝肾功能损害，可发生急性肝细胞坏死，骨髓抑制。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。,36,血尿酸控制的理想标准,386.6umol/L 357umol/L能有效防止复发 297.5umol/L以下痛风石可逐渐被吸收，能预防关节破坏和肾损害,37,治疗痛风的新型药物,吡格列酮： 可减轻尿酸钠诱导的体内炎症反应。 爱西特（药用炭片）： 在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸，从肠道排出。 氨基葡萄糖： 是构成软骨细胞的主要成分，选择性作用于骨性关节炎，具有修复结缔组织和消炎止痛作用。,38,氯沙坦： 通过抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加；抑制HCO3回吸收使尿液碱化，避免形成尿酸结石。 非诺贝特： 国外资料显示200mg/d同时有降血尿酸作用。 氨氯地平： 为长效钙通道拮抗剂，有降血尿酸作用。,39,雌激素： 有促尿酸排泄的作用，女性停经后口服雌、孕激素替代治疗3-12个月可使血尿酸显著降低。 其他药物： 尿酸氧化酶、抗肿瘤坏死因子-a、TMX267、奥昔嘌醇等 中成药： 痛风定胶囊、痛风宁片、痛风丸等,40,谢谢！,41,