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1、胸 痹,1,目 录,2,胸痹定义,部位+病机命名 痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛” 胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位,左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等,3,胸痹定义,定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅 重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心,4,证候特征,本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等,疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分
2、钟,本病舌象脉象表现不一而足,5,西医相关病证,本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切,其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治,6,注 意,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”,并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 心血管AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎 呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患胃肠/胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤,7,胸痹是如何 形成的,8,病因病机,病因：寒邪内侵
3、、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素,病机有虚、实两端 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉不通则痛 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养不荣则痛,9,病因病机,1、寒邪内侵,素体阳虚 暴寒折阳,寒凝气滞,寒主收引 凝滞气血,血行瘀滞,胸阳痹阻,胸痹,10,病因病机,2、饮食失调,肥甘厚味 过嗜烟酒,伤脾生痰上犯心胸,阻遏胸阳 心脉闭阻,胸痹,常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发,11,病因病机,3、情志失调,忧思伤脾,脾失健运 痰浊内生,痹阻胸阳,因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因,气血亏虚 阴津耗伤,12,病因病机
4、,4、劳倦内伤,劳倦久病,脾胃虚弱运化失职,气血亏虚,胸痹,心脉失养,13,病因病机,5、年迈体虚,14,病因病机,15,病因病机,发展趋势：由标及本，由轻转剧,转归预后,发病缓急：有缓作与急发之分,预后：治疗及时得当病情缓解； 反复发作病情较为顽固； 失治或失于调理真心痛/心悸/心衰/脱证,16,诊断依据,如何诊断 胸痹,17,诊断依据,主症 次症 易发人群 诱因,诊断,18,诊断依据,胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”： 特指“冠心病、心绞痛”,19,膻中或心前区 左肩、背、上肢 颈、咽、下颌 上腹胃脘,疼痛部位,诊断依
5、据 五要素部位,20,诊断依据 五要素性质,压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 濒死感、窒息感 仅有胸闷不适 或仅乏力不适 烧灼感 少有尖锐疼,疼痛性质,21,诊断依据 五要素持续时间,通常为数分钟 很少超过30分钟 可一日数次或数日一次 若大于30分钟通常考虑其他疾病,疼痛持续时间,22,体力劳动时 情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 寒冷 饱餐 吸烟,疼痛诱因,诊断依据 五要素诱因,23,诊断依据 五要素缓解方式,次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧,多见于中年以上发病,24,鉴别诊断 - 与悬饮,25,真心痛： 为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手
6、足青至节，脉微或结代等危重证候,鉴别诊断 - 与真心痛,26,辨证论治,1.辨证要点-掌握 2.治疗原则-熟悉 3.证治分类-掌握,27,辨证要点,1、辨标本虚实 2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺逆、防厥脱,28,辨证要点 辨标本虚实,虚分气血阴阳 缓解期虚证突出,实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊 急性期实证为主,29,辨证要点,心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代,缓解期：辨本虚或本虚标实,心阳虚绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细,气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,30,辨证要点,气滞憋闷重而痛轻，
7、兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦,发作期：辨标实,血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩,寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细,痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细,31,辨证要点,闷痛闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊 刺痛固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证 灼痛多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火 绞痛遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重 隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而
8、烦头晕耳鸣多阴虚,辨疼痛性质,32,辨证要点,疼痛持续时间短暂：多轻,辨病情轻重,持续时间长，反复发作者：多重,疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症,服药后难以缓解者：常为危候,一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比；但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者，病情较重,33,治疗原则,发作期：祛邪治标 缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾,祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰,扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳,34,证治分类,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚
9、证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,35,证治分类,辨证依据 主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重 舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩,1.心血瘀阻证,治法：活血化瘀，通脉止痛,36,证治分类,方药：血府逐瘀汤加减 常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛,1.心血瘀阻证,37,证治分类,1.心血瘀阻证,用药加减： 瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、郁金、降香、丹参，加强活血理气之功 血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加
10、沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药 寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气温阳之品,38,证治分类,1.心血瘀阻证,变证： 若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品； 若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品,39,证治分类,辨证依据 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重 兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒 舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细 临床特征：痛、闷、胀、走,2.气滞心胸证,治
11、法：疏肝理气，活血通络,40,证治分类,方药：柴胡疏肝散加减 常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；,2.气滞心胸证,41,证治分类,变证： 胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热 便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火,2.气滞心胸证,42,证治分类,辨证依据 主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重 兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎 舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑,3.痰浊闭阻证,治法：通阳泄浊
12、，豁痰宣痹,43,证治分类,方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 常用药：瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸,3.痰浊闭阻证,44,证治分类,用药加减： 痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 大便干结，加桃仁、大黄,3.痰浊闭阻证,45,证治分类,变证： 痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血 痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重,3.痰浊闭阻证,46,证治分类,辨证依据 主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤
13、感风寒而发病或加重 兼症：喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白 舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细,4.寒凝心脉证,治法：辛温散寒，宣通心阳,47,证治分类,方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 常用药：桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药、甘草，养血活血；枳实、厚朴，理气通脉；大枣，养脾和营,4.寒凝心脉证,48,证治分类,变证： 阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等； 若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香
14、化浊，理气温通开窍,4.寒凝心脉证,49,证治分类,辨证依据 主症：心胸隐痛，时作时休 兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出 舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代,5.气阴两虚证,治法：益气养阴，活血通脉,50,证治分类,方药：生脉散合人参养荣汤加减 常用药：人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血,5.气阴两虚证,51,证治分类,用药加减： 兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血 兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰 兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远
15、志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神,5.气阴两虚证,52,证治分类,变证： 阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神,5.气阴两虚证,53,证治分类,辨证依据 主症：心痛憋闷，心悸盗汗 兼症：虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘 舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代,6.心肾阴虚证,治法：滋阴清火，养心和络,54,证治分类,方药：天王补心丹合炙甘草汤加减 常用药：生地、玄参、天冬、麦冬，滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓，益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远
16、志，交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶，滋养心血而通心脉,6.心肾阴虚证,55,证治分类,变证： 阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神 若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品，若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神 若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂,6.心肾阴虚证,56,证治分类,辨证依据 主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚 兼症：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀 舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟,7.心肾阳虚证,治法
17、：温补阳气，振奋心阳,57,证治分类,方药：参附汤合右归饮加减 常用药：人参，大补元气；附子，温补真阳；肉桂，振奋心阳；炙甘草，益气复脉；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂，温养肾气,6.心肾阳虚证,58,证治分类,变证： 若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮 若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40-60毫升加入 5葡萄糖注射液 250-500 毫升中静脉点滴，可增强疗效,6.心肾阳虚证,59,临证备要,一、胸痹治疗应以通为补，通补结合 二、活血化瘀法的应用 三、芳香温通药的应用 四、注意益气化痰 五、本以补肾为主,60,谢谢！,61,